Приложение N 2. Бланк N 2 "Оценка зависимости от посторонней помощи для получателей социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания"

Приложение N 2
к Порядку проведения
оценки зависимости от посторонней
помощи при определении нуждаемости
в социальных услугах у граждан,
полностью или частично утративших
способность либо возможность осуществлять
самообслуживание, самостоятельно
передвигаться, обеспечивать основные
жизненные потребности в силу заболевания,
травмы, возраста или наличия инвалидности

                               Бланк N 2

   "Оценка зависимости от посторонней помощи для получателей

 социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания"

Ф.И.О. гражданина, подлежащего типизации ________________________

Дата рождения ___________________________________________________

СНИЛС (при наличии) _____________________________________________

			Дата	Дата	Дата
1.	Передвижение вне дома	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
1.1.	Выходит из здания без проблем	0
1.2.	Не выходит из здания зимой	0,75
1.3.	Выходит из здания только с сопровождающим	1
1.4.	Вообще не выходит из здания	2
2.	Способность выполнять уборку и поддерживать порядок	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
2.1.	Убирает жилье без труда, может выполнять влажную уборку	0
2.2.	Сам вытирает пыль, поддерживает чистоту в комнате. Нуждается в незначительной помощи для наведения порядка в комнате	0,5
2.3.	Нуждается в значительной помощи для наведения порядка в комнате	1
2.4.	Не в состоянии выполнять никаких работ по наведению порядка	2
3.	Стирка	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
3.1.	Не нуждается в помощи при стирке	0
3.2.	Нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной)	0,5
3.3.	Не в состоянии выполнять стирку	1
4.	Приготовление пищи	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
4.1.	Не нуждается в помощи при приготовлении элементарных блюд	0
4.2.	Нуждается в помощи в процессе приготовления холодных блюд, обращении с кипятком	1
4.3.	Не в состоянии приготовить никакую пищу	2
5.	Передвижение по зданию	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
5.1.	Самостоятельно передвигается по дому	0
5.2.	Передвигается самостоятельно помощью опорной трости, ходунка	0
5.3.	Передвигается с помощью опорной трости или ходунка или без них, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании	0,5
5.4.	Передвигается с помощью кресла-коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по зданию	0,5
5.5.	На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в кресло-коляску и/или передвигаться в ней по зданию	1
5.6.	Полностью зависим при передвижении и перемещении; все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1,5
5.7.	Полностью зависим при передвижении и перемещении; все дневное время находится в горизонтальном положении в кровати	1,5
6.	Падения в течение последних трех месяцев	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
6.1.	Не падает	0
6.2.	Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений	0
6.3.	Падает, но может встать самостоятельно	0
6.4.	Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0,5
6.5.	Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1
7.	Одевание	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
7.1.	Одевается без посторонней помощи	0
7.2.	Нуждается в небольшой помощи при одевании	0,5
7.3.	Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи.	1
8.	Личная гигиена	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
8.1.	Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом.	0
8.2.	Требуется наблюдение персонала при купании в душевой/ванной комнате или бане, при этом моется самостоятельно. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом.	0,5
8.3.	Нуждается в небольшой помощи персонала при купании (например, в получении воды нужной температуры и/или бритье и/или мытье головы и/или ног и/или умывании лица и/или чистке зубов).	1
8.4.	Нуждается в активной помощи персонала при купании, например, мытье интимных частей тела и/или спины.	1,5
8.5.	Необходимо полностью умывать и купать человека в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	2
9.	Прием пищи и прием лекарств	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
9.1.	Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств.	0
9.2.	Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в подаче пищи и/или подготовки порции лекарств.	0,5
9.3.	Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и/или их приеме.	1
9.4.	Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием.	1,5
10.	Мочеиспускание и дефекация	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
10.1.	Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье	0
10.2.	Частично контролирует естественные потребности Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья. Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно.	0,5
10.3.	Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета	1
10.4.	Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье Не может пользоваться туалетной комнатой, но может пользоваться санитарным креслом	1,5
10.5.	Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием	2
10.6.	Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2
11.	Присмотр	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
11.1.	Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции, например, пить.	0
11.2.	Есть необходимость в частичном присмотре, требует регулярного внимания персонала, например, проведения позиционирования в кровати и/или регулярного наблюдения и поддержки при расстройствах поведения, памяти и т.д.	3
11.3.	Опасен для себя и для окружающих, требуется постоянное наблюдение персонала.	6
12.	Слух	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
12.1.	Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей	0
12.2.	Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях	0,5
12.3.	Глухой	1
13.	Опасное (пагубное поведение). Наличие зависимостей	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
13.1.	Поведение обычно / типично	0
13.2.	Умеренно или не систематически проявляет враждебность или имеет приверженность к пагубным привычкам (алкоголь, табакокурение)	0,5
13.3.	Часто и в тяжелой форме проявляет враждебность или приверженность к пагубным привычкам (алкоголизм и иные пагубные зависимости).	1
14.	Наличие внешних ресурсов	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
14.1.	Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций.	0
14.2.	Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/ религиозных или общественных организаций.	0,5
14.3.	Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации).	1

Оценку провели:

ФИО_____________ Должность _______________Подпись _______________

ФИО_____________ Должность _______________Подпись _______________

ФИО_____________ Должность _______________Подпись _______________

Примечания ______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата следующей плановой оценки: _________________________________