Приложение N 1. Бланк N 1 "Оценка зависимости от посторонней помощи для получателей социальных услуг в формах социального обслуживания на дому и полустационарной"

Приложение N 1
к Порядку проведения
оценки зависимости от посторонней
помощи при определении нуждаемости
в социальных услугах у граждан,
полностью или частично утративших
способность либо возможность осуществлять
самообслуживание, самостоятельно
передвигаться, обеспечивать основные
жизненные потребности в силу заболевания,
травмы, возраста или наличия инвалидности

                          Бланк N 1

   "Оценка зависимости от посторонней помощи для получателей

   социальных услуг в формах социального обслуживания на дому

                     и полустационарной"

Ф.И.О. гражданина, подлежащего типизации ________________________

Дата рождения ___________________________________________________

СНИЛС (при наличии) _____________________________________________

			Дата	Дата	Дата
1.	Передвижение вне дома	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
1.1.	Выходит из дома без проблем	0
1.2.	Не выходит из дома зимой	0,75
1.3.	Выходит из дома, но не может обеспечить себя необходимыми промышленными товарами и продуктами самостоятельно	0,75
1.4.	Выходит из дома только с сопровождающим	1
1.5.	Вообще не выходит из дома	2
2.	Уборка квартиры	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
2.1.	Убирает квартиру без труда	0
2.2.	Нуждается в небольшой помощи при выполнении полной уборки квартиры/ дома	0,5
2.3.	Нуждается в значительной помощи при выполнении уборки квартиры/ дома	1
2.4.	Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке квартиры/ дома	2
3.	Стирка	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
3.1.	Не нуждается в помощи: Справляется со всеми этапами стирки, как при ручной стирке, так и при использовании стиральной машины	0
3.2.	Нуждается в помощи при любом способе стирки (ручной или машинной)	0,5
3.3.	Не в состоянии выполнять стирку	1
4.	Приготовление пищи	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
4.1.	Не нуждается в помощи при приготовлении горячих блюд	0
4.2.	Нуждается в помощи в процессе приготовления пищи	1
4.3.	Не в состоянии приготовить никакую пищу	2
5.	Передвижение по дому	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
5.1.	Самостоятельно передвигается по дому	0
5.2.	Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)	0
5.3.	Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании.	0,5
5.4.	Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому	0,5
5.5.	На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому	1
5.6.	Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1,5
5.7.	Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий	1,5
6.	Падения в течение последних трех месяцев	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
6.1.	Не падает	0
6.2.	Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений	0
6.3.	Падает, но может встать самостоятельно	0
6.4.	Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0,5
6.5.	Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1
7.	Одевание	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
7.1.	Одевается без посторонней помощи	0
7.2.	Нуждается в небольшой помощи при одевании	0,5
7.3.	Нуждается в значительной помощи при одевании или полностью зависим от посторонней помощи.	1
8.	Личная гигиена	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
8.1.	Моется без посторонней помощи. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом.	0
8.2.	Со всем процессом купания (мытья) справляется самостоятельно. Испытывает тревогу по поводу возможного ухудшения своего самочувствия в ванной комнате. Самостоятельно справляется с утренним и вечерним туалетом.	0,5
8.3.	Нуждается в небольшой помощи (например, в получении воды нужной температуры и/или бритье и/или мытье головы и/или ног и/или умывании лица и/или чистке зубов)	1
8.4.	Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела и/или спины)	1,5
8.5.	Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	2
9.	Прием пищи и прием лекарств	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
9.1.	Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств	0
9.2.	Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подготовке порции лекарств	0,5
9.3.	Нуждается в подаче и помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и/или их приеме	1
9.4.	Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	1,5
10.	Мочеиспускание и дефекация	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
10.1.	Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье	0
10.2.	Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья. Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Осуществляет гигиену после туалета самостоятельно.	0,5
10.3.	Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в значительной помощи при использовании абсорбирующего белья или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой. Необходима помощь в осуществлении гигиены после туалета	1
10.4.	Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой	1,5
10.5.	Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием	2
10.6.	Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2
11.	Присмотр	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
11.1.	Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции.	0
11.2.	Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций) и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь	3
11.3.	Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека	6
12.	Слух	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
12.1.	Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей	0
12.2.	Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникации	0,5
12.3.	Глухой	1
13.	Наличие опасности в районе проживания или доме	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
13.1.	В доме и в районе проживания безопасно	0
13.2.	Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - но возможна помощь	0,5
13.3.	Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь не доступна	1
14.	Наличие внешних ресурсов	Баллы	Инт 1	Инт 2	Инт 3
14.1.	Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций	0
14.2.	Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций	0,5
14.3.	Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)	1

Оценку провели:

ФИО_____________ Должность ___________________ Подпись __________

ФИО_____________ Должность ___________________ Подпись __________

ФИО_____________ Должность ___________________ Подпись __________

Примечания ______________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата следующей плановой оценки: _________________________________