Приложение N 3. Акт обследования условий жизнедеятельности гражданина

Приложение N 3
к Порядку проведения
оценки зависимости от посторонней
помощи при определении нуждаемости
в социальных услугах у граждан,
полностью или частично утративших
способность либо возможность осуществлять
самообслуживание, самостоятельно
передвигаться, обеспечивать основные
жизненные потребности в силу заболевания,
травмы, возраста или наличия инвалидности

                                  Акт

     обследования условий жизнедеятельности гражданина

                                   от "___" _____________ 20___г.

                        1. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________

Дата рождения:

_________________________________________________________________

Место фактического пребывания:

_________________________________________________________________

Примечание (изменение адреса)

_________________________________________________________________

Место регистрации:

_________________________________________________________________

Примечание (изменение адреса)

_________________________________________________________________

Мобильный телефон:

_________________________________________________________________

Домашний телефон:

_________________________________________________________________

Обследование проводится (нужное подчеркнуть): первично / повторно

Основание проведения обследования:

_________________________________________________________________

                       2. Социальный статус

Пенсионное удостоверение: N __________________________________ от

"______" _______________________ г., выдано______________________

Инвалидность (нужное подчеркнуть): есть/нет/в процессе оформления

Справка МСЭ: N____________________ от "______" ________________г.

Группа инвалидности: _________________ Срок инвалидности: _______

Причина инвалидности (если указана): ____________________________

Примечание

_________________________________________________________________

ИПРА/ИПР: _________ N_____ дата _____________ срок действия _____

Примечание ______________________________________________________

Дееспособность (нужное подчеркнуть):

дееспособен / недееспособен /ограничено дееспособен / по

состоянию здоровья требуется признание недееспособным /иные

сведения

_________________________________________________________________

Наличие опекуна / попечителя:

_________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

Ухаживающее лицо:

_________________________________________________________________

Льготная категория: (N, серия, дата выдачи, кем выдано

удостоверение) __________________________________________________

                     3. Состояние здоровья

Контакты с медицинской организацией (полное наименование

медицинской организации, номер участка в поликлинике, Ф.И.О.

лечащего - врача по профилю основного заболевания, N телефона

и т.д.): ________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Основные заболевания (нужное подчеркнуть): ______________________

_________________________________________________________________

указано со слов, на основании  медицинской  документации,

отказался сообщить

Рекомендации врача по организации ухода  (указать  при  наличии):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наличие особых потребностей в медицинском обслуживании

лекарственном обеспечении и т.д. (нужное подчеркнуть):

_________________________________________________________________

указано со слов, на основании медицинской документации, отказался

сообщить

Наличие инфекционных заболеваний в состоянии  обострения  (нужное

подчеркнуть):

подтверждает / отрицает / туберкулез / гепатиты / ВИЧ / другие

_________________________________________________________________

указано со слов, на основании медицинской документации, отказался

сообщить

                   4. Материальная обеспеченность

Среднедушевой доход: ____________________________________________

указано со слов, на основании документации, отказался сообщить

Наличие  кредитов  и  иных  финансовых  обязательств,в  том числе

регулярная поддержка других людей по собственной инициативе (в

случае если имеется не погашенный кредит, человек отдает большую

часть пенсии детям, внукам, т.д.):

_________________________________________________________________

Наличие обязательств по уплате налогов:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

      5. Жилищно-бытовые условия и имущественное положение

Вид и характеристика жилья:		Этаж/ Этажей	Кол-во комнат	S общая, м2	S жилая, м2
	Жилье отсутствует
	Изолированная квартира
	Частный дом
	Часть домовладения
	Квартира ЖАКТ
	Коммунальная квартира
	Кв. гостиничного типа
	Комната в общежитии

Правовые основания пользования жильем (нужное подчеркнуть):

собственность / договор социального найма / договор найма

социального использования / договор коммерческого найма /

фактическое предоставление жилья

_________________________________________________________________

Причина отсутствия жилья (нужное подчеркнуть): продано /

пострадало от пожара, наводнения / иные причины

_________________________________________________________________

Качество дома (нужное подчеркнуть):

кирпичный / панельный / деревянный /иное

_________________________________________________________________

в хорошем состоянии / ветхий / аварийный / иное

_________________________________________________________________

комнаты сухие / светлые / проходные / иное

_________________________________________________________________

Удаленность жилья (м):

	от продовольственных магазинов			от промышленных магазинов
	от почты			от организации социального обслуживания
	от поликлиник, медицинских учреждений			от аптек, аптечных пунктов
	иной часто посещаемой организации

(близкое - 500 м, среднее расстояние 500 -1 000 м,

далекое - более 1000 м)

Доступность общественного транспорта (нужное подчеркнуть):

удобное до 500 метров / среднее от 300 до 700 метров /

неудобное - более 700 метров

Регулярность рейсов _______________________________________

Доступная среда:		имеется	не имеется	Примечание (безопасность, рабочее состояние)
	Лифт
	Пандусы
	Перила / поручни у лестниц, крыльца
	Подход к дому зимой (кто чистит)
	Скамейка для отдыха возле дома

Доступ в подъезд: дверь с ключом / кодовый замок / домофон

___________________________________________________________

Наличие собаки во дворе / квартире: _______________________

 водоснабжение - централизованное (холодная, горячая

(газовая колонка) / колодец / родник / колонка для набора

воды / привозная/ иное

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

 отопление - центральное /автономное / печное отопление (вид

топлива, ______________ иное __________________________________

 автоматическая /полуавтоматическая стиральная машина -

работает / неисправна / отсутствует ___________________________

 помещение для купания - ванна / душ / баня / отсутствует

_______________________________________________________________

 туалет - в доме / на улице / исправен / неисправен

_______________________________________________________________

 оборудование для приготовления горячей пищи - плита

настольная / напольная / газовая плита / электрическая плита /

газ в баллоне / печь /исправна / не исправна

________________________________________________________________

 холодильник - имеется / не имеется / исправен / неисправен

_________________________________________________________________

 общее санитарное состояние жилья -  плохой  запах  /  несвежий

воздух / захламлённое помещение/  наличие насекомых / влажность /

"грибок" / используется не по назначению / иное

_________________________________________________________________

 общее техническое состояние жилья - пожароопасное / аварийное

(документальное подтверждение) / неисправная сантехника  /

неисправная электропроводка / неисправная печь / ветхие окна /

иные сведения

_________________________________________________________________

Наличие рисков падений  (нужное  подчеркнуть): слабое освещение /

неровный, аварийный пол / наличие скользящих покрытий

(ковров/половиков) / высокие пороги/ иные сведения

_________________________________________________________________

Наличие специальных средств для адаптации / реабилитации в жилом

помещении и их техническое состояние (нужное подчеркнуть):

поручни / трость / сиденья для ванной / кресло-коляска /ходунки/

специализированная кровать / противопролежневый матрас /

санитарное кресло / вертикализатор / адаптированные столовые

приборы / иные сведения

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Наличие средств для поддержания  коммуникаций и их техническое

состояние (нужное подчеркнуть): слуховой аппарат  /  звуковые

датчики / очки / лупа для слабовидящих  /  световые  датчики для

слабослышащих / тревожная кнопка / адаптированный телефон / иные

сведения

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Наличие предметов первой необходимости (подчеркнуть и (или)

указать иные сведения): мебель (стулья, спальное место, шкаф,

стол) / второй  комплект постельного белья / посуда / иное

_________________________________________________________________

Одежда (нужное подчеркнуть):

имеется / не имеется

_________________________________________________________________

в необходимом кол-ве по сезонам

_________________________________________________________________

соответствует / не соответствует размеру обследуемого

_________________________________________________________________

в удовлетворительном / неудовлетворительном состоянии

_________________________________________________________________

                     6. Социальное окружение

Информация о членах семьи (близких родственниках, постоянно -

проживающих совместно с обследуемым гражданином отдельно, указать

населенный пункт и контакты):

ФИО, год рождения	Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность наличие детей-инвалидов или иное	Проживание (совместно раздельно - указать адрес проживания, телефон)	Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи (лично, по телефону, через интернет)

Причины, по которым уход за гражданином со стороны близких

родственников, проживающих совместно с обследуемым гражданином,

осуществляться не

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Потребность в обучении родственников навыкам ухода (нужное

подчеркнуть): имеется / не имеется

Иные значимые социальные связи (друзья, соседи, знакомые,

дальние родственники, бывшие коллеги по работе, волонтёры,

общественные организации, оказывающие помощь, и др.):

* сведения о персональных данных предоставляются при согласии

этих лиц

ФИО, кем приходится	Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Контактные данные

Наличие домашних животных:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

                 (какие, в каком количестве)

Необходимость помощи в уходе за домашними животными: да / нет /

иное ____________________________________________________________

_________________________________________________________________

Риск "социальной изоляции": (достаточно ли у него контактов, как

сам оценивает отношения, нуждается в регулярном общении, иные

сведения) _______________________________________________________

_________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

     Акт составлен при личном участии обследуемого:

С актом

ознакомлен (а)                  _________ _______________________

                                 подпись     расшифровка подписи

                                  "__" _________________ 20 __ г.

Согласен на передачу и использование персональных данных в моих

интересах в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных"

                                _________ _______________________

                                 подпись      расшифровка подписи

                                  "__" _________________ 20 __ г.

Информирован  о  порядке  предоставления социальных услуг, формах

и технологиях социального обслуживания

                                __________ ______________________

                                 подпись      расшифровка подписи

                                  "__" _________________ 20 __ г.

Акт составлен без участия обследуемого по причине(ам)____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Акт составлен при участии иного лица: ___________________________

_________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, степень близости с обследуемым)

С актом

ознакомлен (а)                    __________ ____________________

                                   подпись    расшифровка подписи

                                  "__" _________________ 20 __ г.

Обследование провели:

ФИО__________________ Должность ________ Подпись ________________

ФИО__________________ Должность ________ Подпись ________________

ФИО__________________ Должность ________ Подпись ________________