Приложение N 1. Заявление о подготовке документации по планировке территории

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения о подготовке документации
по планировке территории в границах
Бондарского района Тамбовской области"

                                                                    Форма

                                                 Главе Бондарского района

                                                       Тамбовской области

                                      ___________________________________

                                        (Ф.И.О., паспортные данные, адрес

                                        по прописке - для физических лиц;

                                                наименование, ИНН, ОГРЮЛ,

                                               юр. адрес, почтовый адрес,

                                                   телефон - для юр. лиц)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о подготовке документации по планировке территории

Прошу разрешить подготовку документации по планировке территории

________________________________________________________________________;

   (указать вид разрабатываемой документации по планировке территории)

в отношении элемента планировочной структуры, территориальной зоны,

функциональной зоны: ____________________________________________________

                       указать вид и наименование элемента планировочной

_________________________________________________________________________

структуры, территориальной  или функциональной зоны, в отношении которой

       планируется подготовка документации по планировке территории

в целях размещения: _____________________________________________________

          (указать цель подготовки документации по планировке территории,

________________________________________________________________________;

перечень  объектов  капитального  строительства, планируемых к размещению

и их основные характеристики:

источник финансирования работ:

________________________________________________________________________;

(собственные средства инициатора или финансовые средства муниципального

                             образования)

реквизиты   акта,    которым    утверждены   документы   территориального

планирования, предусматривающие размещение объекта местного значения

_________________________________________________________________________

    (в случае если планируется подготовка документации по планировке

            территории в отношении объекта местного значения)

Необходимость выполнения инженерных изысканий отсутствует в связи с

________________________________________________________________________.

      (указывается в случае отсутствия проекта задания на выполнение

                       инженерных изысканий)

_________________     ___________________________     ___________________

    (подпись)             (расшифровка подписи)              (дата)