Приложение

Приложение

к указу Губернатора Иркутской области

от 11 марта 2021 года N 68-уг

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

(за исключением деятельности,

предусматривающей оказание услуг

по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи) медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

Регистрационный номер ______________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                        Иркутской области

                                 Заявление

     *    О    предоставлении    лицензии  на  осуществление  медицинской

деятельности

     *    О   переоформлении  лицензии(й)  на  осуществление  медицинской

деятельности

N ___________ от ______________, выданной _______________________________

________________________________________________________________________,

                 (наименование лицензирующего органа)

     в связи с:

     1. реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;

     2.  изменением  наименования,  адреса  места нахождения юридического

лица;

     3.  изменением  места  жительства,  имени, фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

     4.  изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим  лицом или

индивидуальным  предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности  при

фактически неизменном месте осуществления деятельности;

     5.  изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим  лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

     6.    изменением   перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

     7.   прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

     8. прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг)

_________________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (наименование иностранного юридического лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического лица)/Фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (если имеется)
3.	Фирменное наименование (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица)/места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
6.	Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности (по основаниям переоформления лицензии по пунктам 1 - 3 заявления данный раздел и Приложение к заявлению не заполняются. По основанию переоформления лицензии по пункту 4 заявления заполняется данный раздел с новыми сведениями. Приложение к заявлению не заполняется)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя - для индивидуальных предпринимателей; номер записи об аккредитации, дата аккредитации - для филиала иностранного юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _________ N ____________
9.	** Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия _________ N ____________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика (код причины постановки на учет - для филиала иностранного юридического лица)
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии	Дата, номер, плательщик (соискатель лицензии/лицензиат)
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (если имеется)
14.	Форма получения выписки из реестра лицензий	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа Не требуется
15.	Форма получения уведомления о предоставлении/переоформлении лицензии, в случае принятия решения об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии уведомления об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

     действующий на основании ___________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия (наименование, номер, дата)

     Прошу    предоставить    (переоформить)  лицензию  на  осуществление

медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

                             (нужное указать)

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____" _____________ 20__ г.                ____________________________

                                                      (подпись)

М.П. (при наличии)

     * выбрать нужное.

     **    заполняется   в  случае  переоформления  лицензии  в  связи  с

реорганизацией    юридического  лица  в  форме  преобразования,  слияния,

изменением    наименования,  адреса  места  нахождения,  изменения  места

жительства,    имени,   фамилии  и  отчества  (в  случае,  если  имеется)

индивидуального  предпринимателя,  реквизитов  документа, удостоверяющего

его личность.

Приложение 1

к заявлению

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                            предпринимателя)

     По    адресу    места  осуществления  медицинской  деятельности*  (с

указанием почтового индекса):

_________________________________________________________________________

   (для    каждого  территориально  обособленного  объекта  отдельно  в

соответствии  с  адресом,  указанным в правоустанавливающих документах на

                здание, строение, сооружение и (или) помещение)

     Сведения  о  наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя

лицензии  (лицензиата)  принадлежащих  ему  на праве собственности или на

ином  законном  основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

необходимых  для  выполнения  заявленных  работ (услуг), права на которые

зарегистрированы    в    Едином   государственном  реестре  недвижимости:

_________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг
Заявляемые впервые работы (услуги) (для соискателя лицензии): новые работы (услуги): (для лицензиата): прекращаемые работы (услуги) (для лицензиата):
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения на выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному адресу (дата, номер, наименование органа, выдавшего документ)
Сведения о наличии у работников высшего или среднего медицинского образования, послевузовского профессионального образования и/или дополнительного профессионального образования, сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации)
ФИО	Должность			1. Уровень образования; 2. Серия и номер бланка документа об образовании; 3. Дата выдачи документа об образовании; 4. Регистрационный номер документа об образовании; 5. Наименование специальности, квалификации; 6. Наименование организации, выдавшей документ		1. Серия и номер сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 2. Дата выдачи сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации) 3. Регистрационный номер сертификата специалиста (свидетельства об аккредитации); 4. Наименование специальности; 5. Наименование организации, выдавшей документ
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг), с указанием реквизитов приказа, утверждающего соответствующий порядок оказания медицинской помощи
Наименование работы (услуги)		Наименование медицинского изделия	Год выпуска		Дата, номер регистрационного удостоверения (иного документа), наименование органа, выдавшего документ

"____" _____________ 20__ г.                    __________________

М.П. (при наличии)                                  (подпись)

     *  - При добавлении адресов мест осуществления юридическим лицом или

индивидуальным    предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности  -

указываются только новые адреса, ранее не предусмотренные лицензией;

     -  При  добавлении новых выполняемых работ, оказываемых услуг, ранее

не    предусмотренных    лицензией,    указываются   только  адреса  мест

осуществления   юридическим  лицом  или  индивидуальным  предпринимателем

лицензируемого  вида  деятельности,  в  которых добавляются новые работы,

оказываемые услуги;

     -  При  прекращении  деятельности  по  одному  адресу или нескольким

адресам  мест  ее  осуществления,  предусмотренных лицензией, указываются

только эти адреса без заполнения нижеследующих таблиц

Приложение 2

к заявлению

             Опись документов, прилагаемых к заявлению

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

     представитель соискателя лицензии (лицензиата)

_________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии (лицензиата))

     представил,  а  лицензирующий  орган  - министерство здравоохранения

Иркутской  области  приняло  "___" ________ 20___ рег. N ________________

нижеследующие  документы  для предоставления (переоформления) лицензии на

осуществление медицинской деятельности

Наименование документа	Кол-во листов
Заявление
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости, - с указанием вида документа
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), - с указанием вида документа
Копии документов (в случае если эти документы выданы на территории иностранного государства и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык, выданы военными профессиональными образовательными организациями и военными образовательными организациями высшего образования, а также выданные в 1992 - 1995 годах организациями, осуществляющими образовательную деятельность на территории Российской Федерации), подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье"; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности; наличие у вышеуказанных лиц стажа работы по специальности: не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования; не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших трудовые договоры с соискателем лицензии/лицензиатом, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием), в случае если эти документы выданы на территории иностранного государства, и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык, выданы военными профессиональными образовательными организациями и военными образовательными организациями высшего образования, а также выданные в 1992 - 1995 годах организациями, осуществляющими образовательную деятельность на территории Российской Федерации
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры и осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, в случае если эти документы выданы на территории иностранного государства, и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык, выданы военными профессиональными образовательными организациями и военными образовательными организациями высшего образования, а также выданные в 1992 - 1995 годах организациями, осуществляющими образовательную деятельность на территории Российской Федерации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление
Доверенность полномочного лица на право предоставлять интересы в лицензирующем органе
Документы, предоставляемые заявителем самостоятельно по# инициативе

Документы сдал                             Документы принял

____________________________               ______________________________

    (Ф.И.О., подпись)                       (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П. (при наличии).

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

(за исключением деятельности, предусматривающей

оказание услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи) медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

Регистрационный номер _______________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                        Иркутской области

         Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Регистрационный N лицензии ______________________________________________

от ______________ 20___ г., предоставленной _____________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (наименование иностранного юридического лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического лица)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица)/места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя - для индивидуальных предпринимателей; номер записи аккредитации, дата аккредитации - для филиала иностранного юридического лица
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращается деятельность
8.	Дата фактического прекращения деятельности
9.	Номер телефона, факса, адрес электронной почты (в случае, если имеется)
10.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
11.	Форма получения выписки из реестра лицензий	* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа * Не требуется

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О.  руководителя  юридического  лица (иностранного юридического

лица,    филиала    иностранного    юридического   лиц)  /индивидуального

предпринимателя  или  иного  лица,  имеющего  право  действовать от имени

этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"_____" ______________ 20____ г.                 ___________________

                                                      (Подпись)

М.П. (при наличии).

"Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

(за исключением деятельности, предусматривающей

оказание услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи) медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

                                           В министерство здравоохранения

                                                        Иркутской области

                                            _____________________________

                                               (наименование заявителя)

                                                  Исх. N ________________

                                                 от "__" ________________

        Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О.,    паспортные   данные,  адрес  (или:  полное  наименование

    юридического лица, ОГРН, ИНН, адрес места нахождения) заявителя)

     просит    предоставить    сведения    о  лицензии  на  осуществление

медицинской    деятельности,    содержащиеся    в   реестре  лицензий  на

осуществление  медицинской  деятельности,  о  следующем  юридическом лице

(индивидуальном    предпринимателе,    иностранном    юридическом   лице,

аккредитованном филиале иностранного юридического лица):

_________________________________________________________________________

     (указывается    полное  наименование,  ОГРН  (ОГРНИП,  номер  записи

аккредитации  для  филиала  иностранного  юридического  лица), ИНН, адрес

места нахождения), в форме*:

     1)    выписки  из  реестра  лицензий  на  осуществление  медицинской

деятельности на бумажном носителе;

     2)    выписки  из  реестра  лицензий  на  осуществление  медицинской

деятельности  в  форме  электронного  документа,  подписанного  усиленной

квалифицированной электронной подписью, с использованием Портала;

     3) копии акта лицензирующего органа о принятом решении.

     Сведения о конкретной лицензии*:

     1) выдать на руки представителю;

     2) направить почтой по адресу:

________________________________________________________________________;

     3)    направить    в   форме  электронного,  подписанного  усиленной

квалифицированной  электронной  подписью лицензирующего органа, по адресу

электронной почты:

________________________________________________________________________.

"___" ___________ ________ г.  __________/_______________________________

                               (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии).

     * выбрать нужное

     **  в  случае указания заявителем на получение сведений о конкретной

лицензии  на  бумажном  носителе  в  форме  выписки  из  реестра лицензий

взымается#   плата.  Размер  такой  платы,  порядок  ее  взимания, случаи и

порядок  возврата  устанавливаются  органом, определяющим государственную

политику в сфере лицензирования.".