Приложение N 1. Формы заявления и социальной программы (проект)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку предоставления субсидий социально

ориентированным некоммерческим организациям,

не являющимся государственными (муниципальными)

учреждениями, в целях финансового обеспечения

реализации социально ориентированных программ

(проектов) на основании конкурсного отбора

                          Заявление

          на участие в конкурсном отборе социально

         ориентированных некоммерческих организаций

        для предоставления субсидии (не более одной

                    страницы формата А4)

Направление
Название социальной программы (проекта)
Полное наименование некоммерческой организации
Руководитель некоммерческой организации (должность, фамилия, имя, отчество полностью)
Почтовый адрес
Контакты	телефон, факс:	e-mail:
Руководитель (должность, фамилия, имя, отчество полностью)
Контакты	телефон, факс:	e-mail:
Краткое описание социальной программы (проекта) (не более 2-3 предложений, отражающих суть проекта)
Продолжительность социальной программы (проекта)	начало проекта (число, месяц, год)	окончание проекта (число, месяц, год)
Запрашиваемая сумма, рублей	(цифрами)	(прописью)
Сумма собственного и (или) привлеченного вклада, рублей	(цифрами)	(прописью)
Полная стоимость социальной программы (проекта), рублей	(цифрами)	(прописью)

Руководитель социальной

программы (проекта)            ____________________  ____________________

                                      подпись         расшифровка подписи

Руководитель организации     ____________________  ____________________

                                    подпись         расшифровка подписи

М.П.

                     Социальная программа (проект)

                     (начиная с отдельного листа)

             I. Информация о некоммерческой организации

     1.1.        Информация        о       некоммерческой    организации:

организационно-правовая  форма,  дата  регистрации либо внесения записи о

создании    в  Единый  государственный  реестр  юридических  лиц,  состав

учредителей,  виды  основной деятельности в соответствии с Уставом (объем

подраздела не более 1/3 страницы).

     1.2.  Информация о деятельности некоммерческой организации: описание

деятельности    с  указанием  достигнутых  результатов  по  направлениям,

имеющим    отношение  к  теме  социальной  программы  (проекта);  примеры

положительного  опыта участия в грантовых программах (объем подраздела не

более 1/3 страницы).

     1.3.    Состав  и  квалификация  исполнителей  социальной  программы

(проекта):  кадровые  ресурсы,  которые будут использованы для реализации

социальной  программы  (проекта);  количественный  и  качественный состав

исполнителей  социальной  программы  (проекта),  в том числе добровольцев

(объем подраздела не более 1/4 страницы).

     1.4.  Материально-технические  ресурсы организации (объем подраздела

не более 1/4 страницы).

               II. Описание социальной программы (проекта)

     2.1.  Описание  проблемы,  на  решение которой направлена социальная

программа    (проект):  причина  обращения  к  проблеме;  как  социальная

программа  (проект) может помочь в ее решении; в чем состоит актуальность

социальной программы (проекта) (объем подраздела не более 1/2 страницы).

     2.2. Цели и задачи социальной программы (проекта):

     2.2.1.  цель  должна  быть  достижима в рамках реализации социальной

программы (проекта) и измерима по его окончании;

     2.2.2.  задачи  социальной  программы  (проекта)  -  действия в ходе

социальной программы (проекта) по достижению заявленной цели.

     2.3. Деятельность в рамках социальной программы (проекта):

     2.3.1.  описание  целевой  группы, т.е. на кого конкретно направлена

социальная  программа  (проект),  сколько  человек  планируется  охватить

социальной программой (проектом);

     2.3.2.  описание  хода  выполнения  социальной  программы (проекта),

т.е.    основных  этапов  реализации  социальной  программы  (проекта)  с

характеристикой отдельных мероприятий.

     2.4.    Конкретные,    измеримые,  ожидаемые  результаты  социальной

программы    (проекта):    ожидаемые   результаты  по  итогам  реализации

социальной    программы  (проекта)  для  целевой  группы,  некоммерческой

организации,  муниципального  образования;  качественные и количественные

показатели,    необходимые   для  достижения  результатов  предоставления

субсидии.

     2.5.    Механизм    оценки   результатов  с  указанием  показателей,

необходимых  для  достижения результатов предоставления субсидии, включая

показатели  в части материальных и нематериальных объектов и (или) услуг,

планируемых    к    получению  при  достижении  результатов,  реализуемой

социальной  программы  (проекта)  (при  возможности  такой  детализации),

значения которых устанавливаются в соглашении.

     2.6.    Дальнейшее    развитие    социальной   программы  (проекта):

перспективы  развития  социальной программы (проекта) после использования

средств   субсидии;  возможности  привлечения  дополнительных  финансовых

ресурсов для продолжения/развития социальной программы (проекта).

    III. Календарный график выполнения социальной программы (проекта)

                     (начиная с отдельного листа)

N п/п	Мероприятие	Срок проведения	Ожидаемый результат	Ответственный за мероприятие
1	2	3	4	5

                 IV. Бюджет социальной программы (проекта)

                        (начиная с отдельного листа)

     4.1. Сводная смета (возможный состав бюджетных статей)

N п/п	Статья расходов	Запрашиваемая сумма, рублей	Собственный (привлеченный) вклад, рублей	Всего, рублей
1	Заработная плата и гонорары (включая выплаты во внебюджетные фонды)	00,00	00,00	00,00
2	Приобретение оборудования
3	Расходные материалы
4	Транспортные услуги
5	Издательские (типографские) услуги
6	Платежи по договорам аренды нежилых помещений
7	Расходы на связь
8	Банковские расходы
9	Итого	00,00	00,00	00,00

     4.2.    Детализированная    смета   с  пояснениями  и  комментариями

(обоснование  расходов по каждой статье, пути получения средств из других

источников, наличие имеющихся у организации средств).

     4.3. Заработная плата и гонорары:

     4.3.1. персонал проекта:

N п/п	Должность в проекте	Сумма в месяц, рублей	Количество месяцев	Запрашиваемая сумма, рублей	Собственный (привлеченный) вклад, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Всего
4	Выплаты во внебюджетные фонды (%)
5	Итого

     4.3.2. привлеченные специалисты:

N п/п	Должность в проекте	Месячная (дневная, почасовая) ставка, рублей	Количество месяцев (дней, часов)	Запрашиваемая сумма, рублей	Собственный (привлеченный) вклад, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Всего
4	Выплаты во внебюджетные фонды (%)
5	Итого
6	Всего по статье расходов "Заработная плата и гонорары" (включая выплаты во внебюджетные фонды)
Комментарии к статье расходов "Заработная плата и гонорары":

     4.4. Приобретение оборудования:

N п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Собственный (привлеченный) вклад, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого
Комментарии к статье "Приобретение оборудования":

     4.5. Расходные материалы:

N п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Собственный (привлеченный) вклад, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого
Комментарии к статье "Расходные материалы":

     4.6. Транспортные услуги:

N п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Собственный (привлеченный) вклад, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого
Комментарии к статье "Транспортные услуги":

     4.7. Издательские (типографские) услуги:

N п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Собственный (привлеченный) вклад, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого
Комментарии к статье "Издательские (типографские) услуги":

     4.8. Платежи по договорам аренды:

N п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Собственный (привлеченный) вклад, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого
Комментарии к статье "Платежи по договорам аренды":

     4.9. Расходы на связь:

N п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Собственный (привлеченный) вклад, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого
Комментарии к статье "Расходы на связь":

     4.10. Банковские расходы:

N п/п	Наименование	Запрашиваемая сумма, рублей	Собственный (привлеченный) вклад, рублей	Всего, рублей
1
2
3	Итого
Комментарии к статье "Банковские расходы":

Полная стоимость социальной программы (проекта) (цифрами и прописью):

_________________________________________________________________________

Собственный и (или) привлеченный вклад (цифрами и прописью):

_________________________________________________________________________

Запрашиваемая сумма (цифрами и прописью):

_________________________________________________________________________

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в конкурсном отборе социально ориентированных

некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.

     С  условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен

и согласен.

______________________________ ____________________ _____________________

(наименование должности              (подпись)        (фамилия, инициалы)

руководителя

некоммерческой организации)

"__" _______________ 20 г.

М.П.