Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 29.03.2021 г. N 145

Положение
об определении индивидуальной потребности граждан в постороннем уходе

1. Общие положения

1.1. Положение об определении индивидуальной потребности граждан в постороннем уходе (далее - Положение) регулирует порядок определения индивидуальной потребности граждан в постороннем уходе, структуры и степени ограничений его жизнедеятельности, состояния здоровья, особенностей поведения, предпочтений, реабилитационного потенциала и иных имеющихся ресурсов граждан, проживающих в муниципальных образованиях Самарской области, определенных приказом министерства социально - демографической и семейной политики Самарской области (далее - министерство) пилотными территориями в рамках реализации системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами.

В настоящем Положении используются следующие понятия:

- группа ухода - это группа получателей услуг, объединенных в результате процедуры определения индивидуальной потребности в постороннем уходе по признаку нуждаемости в одинаковом объеме ухода, вследствие одинаковой степени зависимости от посторонней помощи;

- понятия "Социальный пакет долговременного ухода", "система долговременного ухода", "участники системы долговременного ухода", применяются в значении, установленном приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.09.2020 N 667 "О реализации в отдельных субъектах Российской Федерации в 2021 году Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе".

1.2. Настоящее Положение распространяется на граждан, обратившихся для признания нуждающимися в социальном обслуживании в территориальные комиссии по месту жительства (пребывания), созданные при министерстве (далее - Комиссия), расположенные на территории муниципальных образований Самарской области, определенных приказом министерства пилотными территориями в рамках реализации проекта системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами.

1.3. Процедура определения индивидуальной потребности в постороннем уходе проводится при:

- первичном обращении гражданина за предоставлением социального обслуживания;

- возникновении обстоятельств, которые улучшили или ухудшили состояние получателя услуг;

- пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее - ИППСУ) согласно периодичности, установленной Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" и приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.09.2020 N 667 "О реализации в отдельных субъектах Российской Федерации в 2021 году Типовой модели системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами, нуждающимися в постороннем уходе".

1.4. Определение индивидуальной потребности граждан в постороннем уходе включает:

- определение степени зависимости человека от посторонней помощи в осуществлении основных жизненных потребностей путем оценки степени и объема необходимой помощи при выполнении повседневных бытовых действий (ведения домашнего хозяйства) и при уходе за самим собой;

- оценку условий жизнедеятельности гражданина, необходимых для определения его потребностей;

- выявление факторов риска, отягощающих или способствующих возникновению ухудшения условий жизнедеятельности гражданина;

выявление факторов, положительно влияющих на условия жизнедеятельности гражданина, в том числе анализ активности гражданина по преодолению имеющихся ограничений;

- определение параметров нуждаемости в социальном обслуживании в рамках СДУ;

- установление группы ухода в соответствии с приложением N 2 к настоящему Положению;

определение формы социального обслуживания (на дому, полустационарное, стационарное);

- установление рекомендуемого объёма социального обслуживания на дому, социального обслуживания в полустационарной и стационарной формах;

- подбор гражданину (для граждан, которым определен с 1 по 3 уровни нуждаемости в постороннем уходе) социального пакета долговременного ухода и иных социальных услуг, не входящих в социальный пакет долговременного ухода, и оптимальных условий их предоставления (с его согласия).

При определении индивидуальной потребности гражданина в постороннем уходе учитываются:

- данные анкет (личных карточек, опросников) о функциональной самостоятельности и когнитивных способностях гражданина;

- заключения врачебных комиссий медицинских организаций, содержащие клинико-функциональные данные о гражданине;

- результаты медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения;

- результаты дополнительных обследований гражданина (тестов), проведенных в медицинских организациях;

- результаты медико-социальной экспертизы гражданина (при наличии у него инвалидности), устанавливающей структуру и степень ограничения жизнедеятельности гражданина и его реабилитационного потенциала, и определяющей нуждаемость по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре);

- результаты обследования условий жизнедеятельности гражданина, определения причин, влияющих на ухудшение этих условий, граждан, осуществляющих уход;

- информация, полученная от лиц, которые находятся в постоянном общении с гражданином (членов семьи, родственников, друзей, соседей и других лиц);

- иная информация, полученная в том числе от участников системы долговременного ухода в рамках межведомственного взаимодействия посредством информационного обмена сведениями о гражданине, нуждающемся в постороннем уходе.

Рекомендуемый объем социального обслуживания на дому определяется в соответствии с приказом министерства от 08.02.2019 N 59 "Об утверждении основных требований к объему, периодичности и качеству предоставления социальных услуг, предоставляемых в Самарской области поставщиками социальных услуг" (далее - приказ N 59) и приложением N 3 к Положению. При этом гражданам, которые отнесены к 1-2 группам ухода, рекомендуемый объем социальных услуг на дому определяется в соответствии с Основными требованиями к объему, периодичности и качеству предоставления социальных услуг на дому, утвержденными приказом N 59, исходя из того, что 1 группе ухода соответствуют 1-3 степени индивидуальной нуждаемости, а 2 группе ухода - 4-5 степени.

Рекомендуемый объем социального обслуживания в стационарной и полустационарной формах социального обслуживания определяется в соответствии с приказом N 59.

1.5. Установление лицам с 3 по 5 групп ухода является показанием к включению в систему долговременного ухода, установлению гражданину с 1 по 3 уровень нуждаемости в постороннем уходе и подбору ему соответствующего социального пакета долговременного ухода.

При этом первому уровню нуждаемости в постороннем уходе соответствует 3 группа ухода (от одного до нескольких, часов несколько раз в неделю);

второму уровню нуждаемости в постороннем уходе соответствует 4 группа ухода (от одного до нескольких часов ежедневно);

третьему уровню нуждаемости в постороннем уходе соответствует 5 группа ухода (от нескольких часов до 24 часов ежедневно, включая ночные часы).

Объем социального пакета долговременного ухода, предоставляемого в форме социального обслуживания на дому, в рамках системы долговременного ухода, составляет от 7 до 28 часов в неделю.

Объем социального пакета долговременного ухода, предоставляемого (по выбору гражданина) в сочетании формы социального обслуживания на дому с полустационарной формой социального обслуживания, составляет не менее 28 часов в неделю.

Данные об индивидуальной потребности гражданина в постороннем уходе, включая параметры нуждаемости в социальном обслуживании в рамках системы долговременного ухода и уровень нуждаемости вносятся в индивидуальную программу предоставления социальных услуг.

1.6. Показаниями к социальному обслуживанию на дому является индивидуальная потребность гражданина в постоянной или временной посторонней помощи в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности вследствие ограничения способности к самообслуживанию и (или) передвижению. Социальное обслуживание на дому представляется лицам с 1, 2 группой ухода и 3-5 группой ухода (1-3 уровнем нуждаемости в постороннем уходе).

1.7. Показанием к стационарной форме социального обслуживания является частичная или полная утрата гражданином способности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности и индивидуальная нуждаемость в постоянном постороннем уходе и наблюдении.

Социальное обслуживание в стационарный форме социального обслуживания предоставляется только лицам с 5 группой ухода (3 уровнем нуждаемости в постороннем уходе).

Лицам с 4 группой ухода (2 уровнем нуждаемости в постороннем уходе) социальное обслуживание в стационарной форме социального обслуживания предоставляется при условии отсутствия регистрации по месту пребывания или по месту жительства.

1.8. Социальное обслуживание в полустационарной форме социального обслуживания предоставляется гражданам, сохранившим способность к самообслуживанию и активному передвижению, отнесенным к 0, 1, 2 группе ухода и 3, 4 группе ухода (1,2 уровню нуждаемости в постороннем уходе).

2. Порядок проведения процедуры определения индивидуальной потребности в постороннем уходе

2.1. Процедура определения индивидуальной потребности в постороннем уходе проводится с помощью бланка потребности в постороннем уходе в соответствии с приложением N 1 к настоящему Положению, а также документов и информации, указанных в пункте 1.4. настоящего Положения в течение 5 рабочих дней с даты подачи заявления о предоставлении социального обслуживания или обращения в Комиссию для пересмотра ИППСУ.

Результатом определения индивидуальной потребности гражданина в постороннем уходе является установление в целях подбора гражданину социального пакета долговременного ухода и иных социальных услуг, не входящих в состав социального пакета долговременного ухода, и оптимальных условий их предоставления, параметров нуждаемости в социальном обслуживании в рамках системы долговременного ухода, включающих:

- периодичность ухода - потребность ухода в неделю (от одного раза до нескольких раз);

- характер ухода - замещающие действия (действия за гражданина, нуждающегося в постороннем уходе, не способного самостоятельно или частично осуществлять самообслуживание, удовлетворять основные жизненные потребности) или ассистирующие действия (действия, обеспечивающие поддержку действий и решений гражданина, нуждающегося в постороннем уходе, по самообслуживанию и удовлетворению основных жизненных потребностей) и их сочетание;

- интенсивность ухода - потребность в уходе в течения дня (от одного раза до нескольких раз);

- продолжительность ухода - количество часов в неделю и в день;

- часы предоставления ухода - в дневное время, в ночное время;

- необходимость присмотра - для граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в наблюдении за их состоянием или в контроле поведения, с целью обеспечения их безопасности;

- необходимость социального сопровождения - для граждан пожилого возраста и инвалидов, нуждающихся в предоставлении медицинской, психологической, педагогической, юридической, социальной помощи, не относящейся к социальным услугам;

- форма социального обслуживания, технологии социального обслуживания или их сочетание;

- график предоставления социального пакета долговременного ухода и социальных услуг, не входящих в состав социального пакета долговременного ухода.

В результате оценки параметров нуждаемости в социальном обслуживании определяется группа ухода (уровень нуждаемости в постороннем уходе).

2.2. На основании полученных результатов Комиссия в рамках рассмотрения вопроса о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании вместе с получателем услуг (его законным представителем) составляет ИППСУ.

2.3. В случае признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании на основании документов и сведений, необходимых в соответствии с действующим законодательством для предоставления социальных услуг, и по результатам процедуры определения индивидуальной потребности в постороннем уходе оформляется акт определения индивидуальной потребности гражданина в постороннем уходе (приложение N 4к Положению). Получателю социальных услуг могут быть предложены все формы социального обслуживания:

на дому, полустационарная и стационарная, при этом допускается чередование и (или) сочетание форм социального обслуживания.

Получателям социальных услуг, которым установлена с 3 по 5 группа ухода (1-3 уровень нуждаемости в постороннем уходе) предлагается социальный пакет долговременного ухода в соответствующем объеме, подбираемый в соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 29.12.2014 N 848 "Об утверждении Порядка признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании на территории Самарской области и внесении изменения в постановление Правительства Самарской области от 07.09.2011 N 447 "Об утверждении Перечня государственных услуг, предоставляемых органами исполнительной власти Самарской области, а также органами местного самоуправления при осуществлении отдельных государственных полномочий, переданных федеральными законами и законами Самарской области, и Перечня услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления органами исполнительной власти Самарской области государственных услуг и предоставляются организациями, участвующими в предоставлении государственных услуг", настоящим Положением, приказом N 59.

Приложение N 1
к Положению об определении
индивидуальной потребности граждан
в постороннем уходе

Бланк
потребности в постороннем уходе

Фамилия Имя Отчество           _____________________________________

Дата рождения                  ______________________________

1. Передвижение вне дома	Баллы
1. Выходит из дома без проблем	0
2. Не выходит из дома зимой	0,75
3. Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками	0,75
4. Выходит из дома только с сопровождающим	1
5. Вообще не выходит из дома	2

2. Уборка квартиры	Баллы
1. Убирает квартиру без труда	0
2. Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении всей остальной уборки	0,5
3. Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую уборку, например, мытье ванной, унитаза выполнять не может.	1
4. Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома	2

3. Стирка	Баллы
1. Не нуждается в помощи при стирке и/или самостоятельно пользуется машиной-автоматом, а также вынимает, развешивает и гладит	0
2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья, глажке и/или в помощи при пользовании машиной-автоматом	0,5
3. Нуждается в помощи при любой стирке	1

4. Приготовление пищи	Баллы
1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи	0
2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи	1
3. Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи	2

5. Передвижение по дому	Баллы
1. Самостоятельно передвигается по дому	0
2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)	0
3. Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании	0,5
4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому	0,5
5. На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по дому	1
б. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске	1,5
7. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий	1,5

6. Падения в течение последних трех месяцев	Баллы
1. Не падает	0
2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений	0
3. Падает, но может встать самостоятельно	0
4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0,5
5. Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1

7. Одевание	Баллы
1. Одевается без посторонней помощи	0
2. Нуждается в небольшой помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц	0,5
3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку)	1

8. Личная гигиена	Баллы
1. Моется без посторонней помощи	0
2. Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно.	0,5
3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, мытье головы, ног), а также в бритье.	1
4. Нуждается в значительной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины). Нужна помощь при умывании, чистке зубов.	1,5
5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	2

9. Прием пищи и прием лекарств	Баллы
1. Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств	0
2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подачи порции лекарств	0,5
3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и их приеме	1
4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	1,5

10. Мочеиспускание и дефекация	Баллы
1. Контролирует или частично контролирует отправление естественных потребностей; самостоятельно пользуется туалетной комнатой.	0
2. Частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание). Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья	0,5
3. Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой	1
4. Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье. Не может пользоваться туалетной комнатой	1,5
5. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием	2
6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи	2

11. Присмотр	Баллы
1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции, например, пить	0
2. Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций) и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь	3
3. Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека	6

12. Слух	Баллы
1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей	0
2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникации	0,5
3. Глухой	1
13. Наличие опасности в районе проживания или доме	Баллы
1. В доме и в районе проживания безопасно	0
2. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - но возможна помощь	0,5
3. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь не доступна	1
14. Наличие внешних ресурсов	Баллы
1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций	0
2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций	0,5
3. Нет поддержки со стороны семьи/родственников/друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)	1

Приложение N 2
к Положению об определении
индивидуальной потребности граждан
в постороннем уходе

Определение
группы ухода/уровня нуждаемости в постороннем уходе

Баллы, исходя из содержания бланка потребности в постороннем уходе/группа ухода (уровень нуждаемости в постороннем уходе)	Описание группы ухода/уровня нуждаемости в постороннем уходе
0-3	Люди, полностью сохранившие самостоятельность в действиях повседневной жизни, способность к самообслуживанию не снижена. Люди из данной категории способны самостоятельно себя обслуживать и поддерживать свой быт на необходимом уровне. К ним относятся лица, способные выполнять трудовые функции. Когнитивные функции у данной категории людей не нарушены.
0 группа
3,25-4,5	Чаще всего, у людей из данной группы наблюдают небольшое снижение способности к самообслуживанию. Объединяет людей, нуждающихся в ограниченной помощи для соблюдения личной гигиены, приготовления пищи и проведения уборки. - Когнитивные функции не нарушены. Самостоятельно используют абсорбирующие белье (урологические прокладки). - Самостоятельно передвигаются по дому. - Передвигаются вне дома и двора самостоятельно, но не могут нести сумки с тяжелыми покупками. Необходима незначительная помощь в уборке труднодоступных мест. - Помощь в развешивании постиранного белья. - Необходима незначительная помощь для соблюдения личной гигиены (посторонняя помощь заключается в присутствии в квартире или пассивном наблюдении персонала для минимизации рисков травм). - Необходима незначительная помощь в выполнении сложных действий при приготовлении горячей пищи.
1 группа
4,75-6	Способность к самообслуживанию умеренно снижена. Люди из данной группы нуждающиеся в помощи в передвижении по дому, пользуются вспомогательными средствами реабилитации (ходунки, простые и 4-х опорные трости). - Когнитивные функции не нарушены. Самостоятельно используют абсорбирующее бельё (прокладки, и др.) - Возможно выполнение только частичной уборки в досягаемости руки человека. - Необходима физическая помощь в поддержании быта на приемлемом уровне. - Необходима частичная помощь в приготовлении пищи (содействие в приготовлении пищи). - Могут испытывать трудности при подъеме по лестнице или быть не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице без посторонней помощи. - Необходима помощь в передвижении вне дома на значительные расстояния (сопровождение пешком или на транспорте). - Возможна потребность в небольшой помощи при одевании и обувании. - Необходима частичная помощь при купании.
2 группа
6,25-10,75	Объединяет людей со значительным снижением способности к самообслуживанию, вследствие нарушений здоровья, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или врожденными дефектами. Когнитивные функции у данной категории людей чаще всего не нарушены или имеются умеренные когнитивные расстройства. Люди из данной группы нуждаются в помощи ежедневно для выполнения действий повседневной жизни. - Могут самостоятельно приготовить простейшие блюда, но необходима значительная помощь в выполнении сложных действий при приготовлении горячей пищи. Принимают медикаменты самостоятельно или с незначительной помощью (иногда необходим контроль). - Могут частично контролировать мочеиспускание и акт дефекации. Необходима помощь при использовании абсорбирующего белья. Пользуются туалетом с посторонней помощью (нуждаются в помощи для сохранения равновесия, одевания, раздевания). - Одевание и обувание возможно с частичной посторонней помощью. - Необходима значительная помощь в уборке и стирке. - Необходима помощь в передвижении по дому (могут использовать реабилитационное оборудование - ходунки, кресло-коляску). - Необходимо сопровождение вне дома. - Нуждаются в осуществлении покупок в магазинах и предоставлении услуг организациями. - Нуждаются в помощи при купании и умывании (причесывание, чистка зубов, мытье труднодоступных мест). - Нуждаются в присмотре.
3 группа/1 уровень нуждаемости в постороннем уходе
11-15,75	У людей данной группы наблюдается очень сильное снижение способности к самообслуживанию и ведению домашнего хозяйства без посторонней помощи. Они нуждаются в помощи во многих видах деятельности повседневной жизни. В данную группу могут входить люди, чьи психические функции сильно нарушены, при этом они сохранили мобильность. И в том, и в другом случае, степень зависимости человека от посторонней помощи приводит к выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетанию. Часто нарушена способность ориентации во времени и в пространстве. Необходима значительная помощь в самообслуживании с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц: одевание/купание/прием пищи/соблюдение питьевого режима/контроль приема лекарств/помощь в использовании абсорбирующего белья/передвижение по дому. Самостоятельно не могут приготовить пищу, вести домашнее хозяйство, стирать и развешивать белье. Мобильность ограничена комнатой (кроватью и околокроватным пространством). Необходима помощь при переходе с кровати на стул. Пользуются инвалидной коляской, но нуждаются в помощи, чтобы сесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому. - Акт дефекации и мочеиспускание могут контролировать полностью или частично. Пользоваться туалетом могут с посторонней помощью либо самостоятельно использовать кресло-туалет около кровати или судно. - Необходима значительная помощь при купании (умываются, причесываются, чистят зубы, бреются с посторонней помощью). - Одеваются, обуваются только с посторонней помощью. - Самостоятельно принимать медикаменты не в состоянии. Необходим контроль и подача лекарственных средств. - При приеме пищи нуждаются в частичной помощи (подаче). - Нуждаются в присмотре.
4 группа/2 уровень нуждаемости в постороннем уходе
16-25	У лиц из данной группы наблюдается полная утрата способности к самообслуживанию, и они полностью зависят от посторонней помощи. У людей, объединенных в эту группу, часто имеются выраженные когнитивные расстройства. Также они могут быть психически сохранны, но при этом нуждаются в паллиативной помощи и/или постоянном уходе и наблюдении другого человека вследствие общего тяжелого физического состояния, часто обусловленного декомпенсацией одного или нескольких хронических заболеваний. Питание, умывание, купание, одевание - осуществляются ухаживающим лицом или под его контролем. Не контролируют акты дефекации и мочеиспускания или в редких случаях контролируют их частично. Степень функциональности соответствует 1 группе инвалидности со стойким, значительно выраженным расстройством функций организма. Необходим постоянный уход, направленный на поддержание жизнедеятельности и профилактику осложнений имеющихся хронических заболеваний и маломобильного образа жизни. - Нуждаются в присмотре.
5 группа/3 уровень нуждаемости в постороннем уходе

Приложение N 3
к Положению об определении
индивидуальной потребности граждан
в постороннем уходе

Определение
рекомендуемого объёма социального обслуживания на дому

Группа ухода/уровень нуждаемости в постороннем уходе	0 группа ухода	1 группа ухода	2 группа ухода	3 группа ухода/1 уровень нуждаемости в постороннем уходе	4 группа ухода/уровень нуждаемости в постороннем уходе	5 группа ухода/уровень нуждаемости в постороннем уходе
Количество суммарных баллов по бланку нуждаемости в постороннем уходе	0-3	3,25-4,5	4,75-6	6,25-10,75	11-15,75	16-25
Зависимость от посторонней помощи	отсутствует	легкая	умеренная	сильная	очень сильная	тотальная
Рекомендуемое количество часов в неделю на одного получателя	0	3	6	7-14	14-21	21-28

Приложение N 4
к Положению об определении
индивидуальной потребности граждан
в постороннем уходе

____________________________________________________________________

               (наименование территориальной комиссии)

Акт
определения индивидуальной потребности гражданина в постороннем уходе

               N ___________ от "___" ___________ 20____ года

Дата подачи заявления: _____________________________________________

Обращается: первично, повторно _____________________________________

Цель обращения: ____________________________________________________

1. Автобиографические данные

ФИО ________________________________________________________________

Образование ________________________________________________________

Профессия (основная) _______________________________________________

Дата ухода на пенсию _______________________________________________

Общий трудовой стаж ________________________________________________

2. Социально-экономический статус

Категория гражданина	Серия N, документа	Дата выдачи	Кем выдано
пенсионер по старости
инвалид (___ группа инвалидности и общая продолжительность инвалидности __________ лет),
инвалид Великой Отечественной войны
участник Великой Отечественной войны
инвалид боевых действий
вдова участника Великой Отечественной войны
ветеран труда
труженик тыла
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС ("Маяк", сбросов в реку Течу)
гражданин, признанный пострадавшим от политических репрессий,
реабилитированный
иностранный гражданин
вынужденный переселенец, беженец
лицо без определенного места жительства
лицо, освобожденное из мест лишения свободы (указать время, прошедшее после освобождения)
Иное (указать)

Наличие инвалидности: нет, да (справки МСЭ: N ___ , дата выдачи ____,

группа инвалидности ___, на какой срок установлена ________, причина

инвалидности __________________)

Наличие   действующей    индивидуальной    программы    реабилитации

и абилитации   инвалида,  выданной   учреждением   медико-социальной

экспертизы: нет, да (N ___, дата выдачи ______). Серия, N документа,

дата выдачи, кем выдан

____________________________________________________________________

Наличие   особых    потребностей   в   медицинском     обслуживании,

лекарственном обеспечении, и т.д. (со слов гражданина) _____________

Место работы (для работающих): ____________________________________,

неработающий:   зарегистрирован как безработный,  не зарегистрирован

(подчеркнуть)

3. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат - _____); комната

в коммунальной квартире, общежитии, другое _________________________

Этаж ____, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Условия и основания пользования жильем: ____________________________

Отсутствие жилья (причины): ________________________________________

Жилье (подчеркнуть): завещано <*>,   оформлен  договор  дарения <*>,

договор   пожизненной   ренты,   договор   пожизненного   содержания

с иждивением

Удаленность жилья от:

транспортных коммуникаций (км) _____________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км) ____________________

почты, сберегательного банка (км) __________________________________

Наличие   удобств   (подчеркнуть):    отопление    централизованное,

автономное газовое, с использованием привозного сырья  (уголь, торф,

дрова) водоснабжение централизованное (холодная,   горячая  (газовая

колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, другое _________

расстояние до источника водоснабжения (км) _________________________

ванная, баня, стиральная машина (механическая, автомат), канализация

(да, нет) (подчеркнуть)

Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (какой?)

____________________________________________________________________

наличие оборудования для приготовления горячей пищи:  плита (плитка)

электрическая, газовая: магистральный газ, от газового баллона; печь

(подчеркнуть)

наличие   специальных  средств   для   адаптации   инвалида  в  быту

(в квартире, в подъезде, во дворе) ________ какие? _________________

Наличие подсобного хозяйства: дача (__________ соток); участок земли

(соток): домашний скот, птица, пчелы (указать) _____________________

Наличие  средств  для  поддержания коммуникаций и   их   техническое

состояние  (слуховой  аппарат,  звуковые  датчики,  очки,  лупа  для

слабовидящих,   световые датчики для слабослышащих/тревожная кнопка/

адаптированный телефон) и т.д.

____________________________________________________________________

Потребность   в    специальных    средствах/технических    средствах

реабилитации и средствах ухода: не имеется/имеется _________________

4. Семейное положение

Семейный статус: одинокий(ая); отдельно проживающий(ая), проживающий

с иными родственниками, другое _____________________________________

Семейно-бытовые   взаимоотношения:     нормальные,   сложные,   иное

(расшифровать) _____________________________________________________

Наличие вредных привычек: да (каких? _________________________), нет

Состав семьи, в которой проживает заявитель

Ф.И.О.

Степень родства с заявителем

Дата рождения, дееспособность, трудоспособность

Социальная категория

Место работы (учебы)

Наличие регистрации в данной квартире (доме)

Сведения о близких родственниках, обязанных в соответствии с законодательством осуществлять помощь и уход, проживающих отдельно

Ф.И.О.	Степень родства с заявителем	Дата рождения, дееспособность, трудоспособность	Социальный статус, место работы или учебы	Адрес проживания	Виды поддержки, периодичность

Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь:

соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть),

иное _________________________________________________ периодичность

помощи _____________________, условия оказания помощи (бесплатно, за

плату)

Какие  виды ухода  и  поддержки родственники   оказывают   регулярно

____________________________________________________________________

Как   осуществляется контакт  (во   время   встреч,   по   телефону,

посредством переписки, через интернет, иные сведения) ______________

Потребность   обучения родственников   в   школе   ухода:   есть/нет

(подчеркнуть)

5. Наличие  показаний/противопоказаний  к  социальному  обслуживанию

Предоставление  социального   обслуживания  на  дому  (подчеркнуть):

нуждается,  не  нуждается в предоставлении  социального обслуживания

медицинские противопоказания: есть, нет

Предоставление    социального    обслуживания   в   полустационарных

учреждениях (подчеркнуть):

нуждается, не нуждается  в  предоставлении  социального обслуживания

медицинские противопоказания: есть, нет

Предоставление социального  обслуживания в стационарных  учреждениях

социального обслуживания <*> (подчеркнуть):

нуждается  в  предоставления социального обслуживания в стационарных

учреждениях       социального      обслуживания      общего    типа,

психоневрологического профиля (подчеркнуть)

не   нуждается   в   предоставлении     социального     обслуживания

в стационарных   учреждениях социального  обслуживания

медицинские противопоказания: есть, нет

Дееспособен, ограниченно дееспособен, недееспособен (подчеркнуть)

Наличие вредных привычек:  имеют ли место злоупотребление алкоголем,

наркотиками; частота; проводимое лечение ___________________________

Основание: справка клинико-экспертной комиссии N ___ от ____ 20__ г.

выдана _____________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

6. Возможности  выполнения   различных видов   деятельности и оценка

факторов риска

Общее количество баллов: ___________________________________________

Возможность выполнения   бытовой деятельности:   утрачена полностью,

утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть)

Способность  к  самостоятельному   проживанию:   утрачена полностью,

утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть)

Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни:

утрачена полностью, утрачена частично, не утрачена (подчеркнуть)

Способность к интеграции в общество:   сохранена  в  полном  объеме,

сохранена частично, полностью утрачена (подчеркнуть)

Степень   социально-бытовой   адаптации:   выраженные   ограничения,

частичные ограничения; не ограничена (подчеркнуть)

Степень  социально-средовой   адаптации:   выраженные   ограничения,

частичные ограничения, не ограничена (подчеркнуть)

Стремление   к   компенсации     имеющихся    нарушений:   активное,

маловыраженное, отсутствует (подчеркнуть)

Выявленные факторы риска, отягощающие  или  способствующие ухудшению

условий жизнедеятельности гражданина: отсутствие родственников

(полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте,

другое),  одиночество; проживание  в  доме с частичными  удобствами,

проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие

жилья,  в  том числе  вследствие  пожара  и  других   непредвиденных

обстоятельств, сложная  психологическая обстановка,  несовместимость

проживания  с  родственниками, высокий  риск  для  жизни  вследствие

отсутствия наблюдения (подчеркнуть); другие факторы (какие?) _______

Выявленные    факторы,   положительно    влияющие     на     условия

жизнедеятельности:   наличие лиц,   осуществляющих   реальный   уход

(постоянный, разовый),   позитивный настрой   получателя  социальных

услуг,  активное   стремление   к   компенсации имеющихся нарушений,

наличие удобств, наличие и использование вспомогательных технических

средств     реабилитации,     компактное     размещение     объектов

социально-бытовой   сферы вблизи   от   места проживания  получателя

социальных услуги или в районе  проживания заявителя  (подчеркнуть);

другие факторы (какие?) ____________________________________________

Заключение по результатам оценки индивидуальной нуждаемости

Группа ухода   в   предоставлении  социального обслуживания на дому:

группа 0,  группа 1,   группа 2,   группа 3/уровень   нуждаемости 1,

группа 4/уровень   нуждаемости 2,   группа 5/уровень   нуждаемости 3

(подчеркнуть)

Максимальный объём рекомендуемого  социального обслуживания на дому,

согласно установленной степени индивидуальной нуждаемости:

Количество социальных услуг в неделю: __________, в месяц __________

Время для оказания социальных услуг в неделю: ______, в месяц ______

N п/п, шифр социальной услуги

Наименование согласованной социальной услуги по видам социальных услуг

Объем социальной услуги - единица измерения

Периодичность предоставления согласованной социальной услуги (в неделю/в месяц)

Социальный пакет   долговременного ухода   (для лиц  с 1-3   уровнем

нуждаемости):   для граждан,   которым   установлен   первый уровень

нуждаемости в постороннем уходе;   для граждан,   которым установлен

второй уровень нуждаемости в постороннем уходе; для граждан, которым

установлен   третий   уровень нуждаемости   в   постороннем    уходе

(подчеркнуть)

Максимальный объём рекомендуемого социального обслуживания, согласно

установленному уровню нуждаемости в постороннем уходе:

Количество   социальных   услуг,   включенных   в   Социальный пакет

долговременного ухода в неделю: _____________, в месяц _____________

Время для оказания  социальных услуг включенных  в Социальный  пакет

долговременного ухода в неделю: _____________, в месяц _____________

N п/п

Наименование согласованной социальной услуги по видам социальных услуг

Объем социальной услуги - единица измерения

Периодичность предоставления согласованной социальной услуги (в неделю/в месяц)

Дата: _____________________

Члены Комиссии   либо   иные   специалисты   в   сфере   социального

обслуживания,   проводившие   по   поручению членов  Комиссии оценку

индивидуальной нуждаемости:

Ф.И.О. ____________________ Подпись

Ф.И.О. ____________________ Подпись

Ф.И.О. ____________________ Подпись

С актом оценки индивидуальной нуждаемости ознакомлен.

Согласен на передачу использования информации в моих интересах.

Достоверность предоставленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О. ________________________________ подпись ____________________

Дата ознакомления "___" ____________ 20____ г.