Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Новосибирской области
от 31 марта 2021 г. N 109-п

"Приложение N 1
к Положению о порядке и размере
предоставления единовременной
денежной выплаты на ремонт,
строительство и приобретение жилья
многодетным семьям, имеющим пять
и более несовершеннолетних детей

                                                      В министерство труда и социального

                                                        развития Новосибирской области

                                                     ____________________________________

                                                           (фамилия, имя, отчество

                                                     (последнее - при наличии) заявителя,

                                                            адрес места жительства

                                                             (места пребывания))

                                                     ____________________________________

                                                     ____________________________________

                                        Заявление

     Я, ________________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения заявителя),

прошу        предоставить        единовременную        денежную        выплату         на

_________________________________________________________________________________________

             (ремонт, строительство или приобретение жилья - указать нужное)

жилого  помещения  (объекта  индивидуального  жилищного  строительства),   расположенного

(находящегося)

_________________________________________________________________________________________

       (адрес (местоположение), кадастровый номер, вид разрешенного использования

                          земельного участка - указать нужное)

в размере _________________ руб. _________ коп. _________________________________________

                                                            (сумма прописью)

в рамках государственной программы Новосибирской  области  "Развитие  системы  социальной

поддержки населения и улучшение социального положения  семей  с  детьми  в  Новосибирской

области".

     Подтверждаю, что в моей семье воспитываются несовершеннолетние  дети  (если  ребенок

является ребенком-инвалидом, сделать соответствующую отметку "ребенок-инвалид")

________________________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________________________;

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

________________________________________________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения ребенка)

     Реквизиты кредитной организации:

__________________________________________  _____________________________________________

   (наименование кредитной организации)                (номер лицевого счета)

     Даю согласие на обработку и использование  персональных  данных  в   соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

___________________                                       _______________________________

      (дата)                                                    (подпись заявителя)

     Обязуюсь сообщать  в  государственное  казенное  учреждение  Новосибирской  области,

подведомственное министерству труда и  социального  развития  Новосибирской   области, по

месту жительства  (пребывания)  об  изменении  персональных  данных,  изменении   счета в

кредитной организации.

     Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден(а)

_________________________________________________________________________________________

                                   (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ______________________________________

     2. ______________________________________

     3. ______________________________________

     4. ______________________________________

_____________

   (дата)

_____________                                            ________________________________

   (время)                                                     (подпись заявителя)".