Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу
Департамента финансов
Томской области
от 22.03.2021 N 16

"Приложение N 6
к типовой форме
соглашения (договора) о предоставлении
из областного бюджета грантов в форме субсидий
в соответствии с пунктом 4 статьи 78.1 Бюджетного
кодекса Российской Федерации

Приложение N ___
к Соглашению
от _______________ N ____

Отчет
об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых является Грант, на ____________ 20__ г.

Наименование Получателя ___________________________________________________

Периодичность: _____________________________________________________________

N п/п	Направления расходов (затрат, недополученных доходов) <1>	Информация об объеме обязательств на 20__ год в соответствии с соглашением, рублей	Фактически получено Гранта с начала года, рублей		Произведено расходов с начала года, рублей		Остаток Гранта, рублей (графа 4 - графа 6)
			всего	в том числе за отчетный период	всего	в том числе за отчетный период
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель Получателя	___________	_________	_____________________
(уполномоченное лицо)	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Исполнитель	___________	___________________________________	_________
	(должность)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	(телефон)

_________ 20__ г.

<1> Направления расходов (затрат, недополученных доходов) указываются в соответствии с Порядком предоставления гранта в форме субсидии.".