Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Департамента финансов
Томской области
от 22.03.2021 N 16

"Приложение N 5
к типовой форме
соглашения (договора) о предоставлении
из областного бюджета грантов в форме субсидий
в соответствии с пунктом 4 статьи 78.1 Бюджетного
кодекса Российской Федерации

Приложение N ___
к Соглашению
от _______________ N ____

Отчет
о достижении результатов предоставления Гранта, показателей, необходимых для достижения результатов предоставления Гранта (при установлении таких показателей), значений указанных показателей на ____________ 20__ г.

Наименование Получателя ___________________________________________________

Периодичность: _____________________________________________________________

N п/п	Наименование результата (показателя), единица измерения	Плановое значение показателя	Дата, к которой должно быть достигнуто значение показателя	Достигнутое значение показателя на отчетную дату	Процент выполнения плана	Причина отклонения

Руководитель Получателя	___________	_________	_____________________
(уполномоченное лицо)	(должность)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Исполнитель	__________	__________________________________	_________
	(должность)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))	(телефон)

_________ 20__ г.".