Приложение N 1. Заявка на предоставление удаленного доступа

Приложение N 1
к Регламенту
предоставления удаленного доступа
к информационно-телекоммуникационной
сети Администрации города Омска

                                           Директору Казенного учреждения

                                                 города Омска "Управление

                                           информационно-коммуникационных

                                                              технологий"

                                           ______________________________

                                                 (инициалы, фамилия)

                                ЗАЯВКА

                на предоставление удаленного доступа

_________________________________________________________________________

                        наименование организации

в лице _________________________________________________________________,

             (должность и фамилия, имя, отчество руководителя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (реквизиты Муниципального контракта)

а также в соответствии с Регламентом  предоставления  удаленного  доступа

к информационно-телекоммуникационной   сети  Администрации  города  Омска

(далее  -  Регламент)  просит  предоставить  удаленный   доступ  с  целью

_________________________________________________________________________

                (цель предоставления удаленного доступа)

следующим лицам

N	Наименование организации, адрес	ФИО, допущенных к удаленному доступу	Должность	Номер телефона, e-mail	Период предоставления доступа	Наименование предоставляемого информационного ресурса	IP-адрес сервера к которому необходим доступ	Отметка об ознакомлении с Регламентом
1
2

Руководитель организации  __________   __________________________________

                            подпись                        ФИО

МП