Приложение. Заявление о предоставлении выплаты денежных средств на ремонт жилых помещений, принадлежащих на праве собственности детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выплата денежных средств на ремонт
жилых помещений, принадлежащих на
праве собственности детям сиротам и
детям, оставшимся без попечения
родителей, а также лицам из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения
родителей"

                             В _____________________________________

                                       (наименование ОМСУ)

                             от ____________________________________

                                фамилия, имя, отчество (наименование

                                              организации) заявителя

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                                        домашний (юридический) адрес

                             _______________________________________

                                        реквизиты, адрес электронной

                                                      почты, телефон

                             _______________________________________

                                             наименование документа,

                                            удостоверяющего личность

                             серия _________ N _____________________

                             _______________________________________

                             наименование органа, выдавшего документ

                             "_____" __________________ _________ г.

                                               дата выдачи документа

Заявление
о предоставлении выплаты денежных средств на ремонт жилых помещений, принадлежащих на праве собственности детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, а также лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

   Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату на ремонт

жилого помещения.

   Реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации: ___

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)		копию документа, удостоверяющего личность заявителя, а также для обозрения - документ,
		удостоверяющий личность законного представителя или представителя заявителя;
2)		копию вступившего в законную силу решения суда о лишении родителей родительских прав (об
		ограничении в родительских правах), признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными), безвестно отсутствующими или умершими*;
3)		копию свидетельства о смерти родителей (единственного родителя)*;
4)		копию вступившего в законную силу приговора суда о назначении родителям наказания в виде
		лишения свободы*;
5)		копии правоустанавливающих документов на жилое помещение, принадлежащее на праве
		собственности, права на которое не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;
6)		документ, подтверждающий: окончание срока пребывания в образовательной организации,
		учреждении социального обслуживания населения, учреждении системы здравоохранения и ином учреждении, создаваемом в установленном законом порядке для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также завершение получения профессионального образования либо окончание прохождения военной службы по призыву, либо окончание отбывания наказания в исправительном учреждении;
7)		копию документа, подтверждающего полномочия законного представителя или представителя**.

___________________

* Один из документов в пунктах 2 - 4.

** В случае, если с заявлением обратился представитель.

Копии документов, не заверенные в установленном порядке, представляются

с предъявлением оригиналов.

   Я, в соответствии  с Федеральным законом "О персональных данных" даю

согласие  на  обработку  моих  персональных  данных,   содержащихся   в

настоящем запросе в пределах, необходимых для предоставления  настоящей

государственной   услуги  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "Об

организации  предоставления   государственных  и  муниципальных  услуг"

администрацией  Корсаковского  городского  округа  и  ее   структурными

подразделениями.

   Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до

дня отзыва в письменном виде*.

                       ________________________________

                           личная подпись заявителя*

                       "___" _______________ __________

                           дата подачи запроса

___________________

* В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).