Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
МО ГО "Сыктывкар"
от 31.03.2021 N 3/817

"Приложение 9

Типовая форма

                                          Администрация МО ГО "Сыктывкар"

                                          г. Сыктывкар, ул. Бабушкина, 22

ЗАЯВЛЕНИЕ
о рассмотрении предложений по границам территории создаваемого территориального общественного самоуправления

     В    соответствии    с  Положением  о  территориальном  общественном

самоуправлении  в  МО  ГО "Сыктывкар", утвержденным решением Совета МО ГО

"Сыктывкар"    от  30.09.2013 г.  N 18/2013-271,  инициативная  группа  в

составе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена инициативной группы	Адрес постоянного проживания	Паспорт (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

предлагает  рассмотреть   следующие   границы   территории   создаваемого

территориального  общественного  самоуправления  для  подготовки  проекта

решения Совета МО ГО "Сыктывкар" ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(перечень конкретных территорий с указанием названий улиц, номеров домов

и/или подъездов и/или прилегающей к ним придомовой территорией).

     Мы  даем  согласие  на  обработку  в администрации МО ГО "Сыктывкар"

своих  персональных  данных,  относящихся  исключительно  к перечисленным

ниже  категориям  персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество;  адрес

постоянного проживания; данные документа, удостоверяющего личность.

     Мы    даем  согласие  на  использование  наших  персональных  данных

исключительно  в  целях  подачи  заявления  о рассмотрении предложений по

границам территориального общественного самоуправления.

     Настоящее  согласие  предоставляется  на  осуществление  действий  в

отношении  наших  персональных  данных, которые необходимы для достижения

указанных  выше  целей,  включая  (без ограничения) сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу  третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых    иных   действий,  предусмотренных  законодательством  Российской

Федерации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по нашему

письменному заявлению.

     Мы   подтверждаем,  что,  давая  такое  согласие,  мы  действуем  по

собственной воле и в своих интересах.

     Подписи членов инициативной группы: ________________________________

     Дата".