Приложение

Приложение
к решению
Земского Собрания
от 25 марта 2021 г. N 123

"Приложение 3
к Порядку
сообщения лицами, замещающими
муниципальные должности и должности
муниципальной службы Пермского
муниципального района, о получении
подарка в связи с их должностным
положением или исполнением ими
служебных (должностных) обязанностей,
сдачи и оценки подарка, реализации
(выкупа) и зачисления средств,
вырученных от его реализации

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                     (ФИО, занимаемая должность)

                           Заявление

                       о выкупе подарка

     Прошу рассмотреть вопрос о возможности  выкупа  подарка  (подарков),

полученного (полученных) в связи с протокольным  мероприятием,  служебной

командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(указать наименование протокольного  мероприятия или другого официального

 мероприятия, место и дату его проведения, место и дату командировки)

Подарок _________________________________________________________________

                            (наименование подарка)

сдан по акту приема-передачи от _________________ 20__ г. N _____________

в _______________________________________________________________________

              (наименование уполномоченного подразделения)

____ _____________ 20__ г. _______________ __________________________

                             (подпись)       (расшифровка подписи)".