Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на ввод
объектов в эксплуатацию"

                                                Главе Конаковского района

                           ______________________________________________

                            (наименование юридического лица-застройщика),

                                   ИНН, юридический и фактический адреса,

                           ______________________________________________

                                         тел., факс, Ф.И.О. руководителя.

                                           Для физических лиц указываются

                           ______________________________________________

                                           Ф.И.О. гражданина-застройщика,

                                           паспортные данные

                                      место проживания, телефон/факс.)

                           ______________________________________________

                              банковские реквизиты (наименование банка,

                                                           р/с, к/с, БИК)

                                Заявление

           о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

     Прошу выдать разрешение  на ввод в эксплуатацию объекта капитального

строительства

 ________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

     на земельном участке по адресу:

_________________________________________________________________________

                  (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании

____________________________ от "___" ______________ г. N _______________

   (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                          (наименование документа)

__________________________ от "___" ______________ г. N _________________

     Дополнительно информируем:

     Финансирование строительства (реконструкции, капитального   ремонта)

застройщиком будет осуществляться _______________________________________

                    (банковские реквизиты и номер счета)

     Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом

     в соответствии с договором от "___" ______________ 20__ г. N _______

 _______________________________________________________________________

                     (наименование организации, ИНН,

________________________________________________________________________

     юридический и почтовый адреса, инициалы, фамилия руководителя,

________________________________________________________________________

номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

     Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

_________________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

 от "___" _______________ г. N ___________

     Производителем работ приказом _____________ от "___" __________ г. N

назначен ________________________________________________________________

                (должность, инициалы, фамилия)

имеющий _____________________________ специальное образование  и   стаж

                  (высшее, среднее)

работы в строительстве ____________ лет

     Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ г.

  N _________ будет осуществляться ______________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

  инициалы, фамилия руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                  (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

       право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ______

 ________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

 N ___________ от "___" ________________ г.

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в   настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

________________________________________________________________________

 _______________________ _______________ _______________________________

        (должность)         (подпись)        (расшифровка подписи)

    "___" _______________ 20__ г.

                М.П.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу:

     (нужное отметить в квадрате)

     /---\

     |   |  выдать при личном обращении в Администрацию

     \---/

     /---\

     |   | направить   посредством   почтового   отправления по   адресу:

     \---/ ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

                            (указывается почтовый адрес)

     /---\

     |   |  выдать в МФЦ

     \---/

     Заявитель: _________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество) (подпись)

     Дата: "___" _________________ 20__ г.