Приложение 5. Форма запроса о предоставлении Услуги

Приложение 5
к Административному регламенту,
утвержденному постановлениемАдминистрации городского округа Дзержинский
30.03.2021 N 159-ПГА

Форма запроса
о предоставлении Услуги

                                        _________________________________

                                        (наименование Организации)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителя

                                        (законного представителя), адрес

                                        места жительства и (или)

                                        пребывания (регистрации),

                                        контактный телефон, адрес

                                        электронной почты (при наличии)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, поступающего)

_________________________________________________________________________

    (дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка,

                              поступающего)

_________________________________________________________________________

________________________________________ в ___________ класс Вашей школы.

     Окончил (а)__классов _______________________________________________

                             (наименование образовательной организации)

     Изучал(а) ____________________________________ язык(при приеме в 1-й

класс не заполняется).

     /-\

     \-/ отметить при наличии права  внеочередного,  первоочередного  или

преимущественного приема

     /-\

     \-/ даю   согласие   на   обучение   ребенка    по    адаптированной

общеобразовательной программе (при наличии  заключения  психолого-медико-

педагогической комиссии)

     /-\

     \-/ даю  согласие  на  обучение  по  адаптированной  образовательной

программе (при поступлении лица, достигшего возраста восемнадцати лет, на

обучение  по   адаптированной   образовательной  программе   при  условии

реализации такой программы в общеобразовательной организации)

     /-\

     \-/ отметить при потребности ребенка или поступающего в обучении  по

адаптированной образовательной программе и (или) в  создании  специальных

условий  для   организации   обучения   и   воспитания   обучающегося   с

ограниченными   возможностями   здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической  комиссии   (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)   в   соответствии   с    индивидуальной    программой

реабилитации  (при   условии   реализации   таких   программ  обучения  в

общеобразовательной организации)

     /-\

     \-/ отметить в случае выбора языка __________________ (указать язык)

образования (в случае получения  образования  на  родном языке  из  числа

языков народов Российской Федерации или на иностранном языке, при условии

реализации программы обучения на выбранном  языке  в  общеобразовательной

организации)

     /-\

     \-/ отметить в случае выбора родного языка __________ (указать язык)

из числа языков народов Российской Федерации (в случае  реализации  права

на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в

том числе русского  языка  как  родного  языка,  при  условии  реализации

программ обучения на родном языке в общеобразовательной организации)

     /-\

     \-/ отметить  в  случае  выбора  государственного  языка  республики

Российской   Федерации   (в   случае  предоставления  общеобразовательной

организацией   возможности  изучения  государственного  языка  республики

Российской Федерации)

     /-\

     \-/ с уставом,   лицензией    на    осуществление    образовательной

деятельности,  со   свидетельством   о  государственной  аккредитации,  с

общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими

организацию  и   осуществление   образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен.

     /-\

     \-/ Настоящим  подтверждаю   свое   согласие   на   обработку   моих

персональных данных и (или) персональных данных

ребенка _________________________________________________________________

                         (ФИО (последнее при наличии)

     в  порядке,  установленном  законодательством  Российской Федерации.

Данное согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     К заявлению прилагаю:

     1. _______________________________________

     "____" __________ 20__                           ___________________

                                                           (подпись)