Раздел I

I. В связи с (нужное подчеркнуть):

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

изменением наименования юридического лица;

изменением адреса места нахождения юридического лица;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

изменением адреса места осуществления юридическим лицом медицинской деятельности при фактически неизменном месте осуществления медицинской деятельности;

изменением наименования лицензируемого вида деятельности, переоформление лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности **

прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности;

намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: ____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: __________________	Выдан: ____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: __________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет __________________	Выдан _____________ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет __________________
9.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	_______________________________________ (наименование документа) Выдан _______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи документа: __________________
10.	Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности (заполняется при его изменении)
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа: ______________________________
12	Изменение перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
13.	**** в связи с прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности **** в связи с намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг
13.1.	Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность
13.2.	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией на осуществление медицинской деятельности
13.3.	Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается	Приложение N 4 к Заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
13.4.	Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
14.	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
15.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
16.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	**** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении **** В форме электронного документа
17.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	**** Не требуется **** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении **** В форме электронного документа