Приложение N 4. Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается

Приложение N 4
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Управления
здравоохранения Липецкой области
от _____ марта 2021 года N _____

Сведения
о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается _______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

п/п	Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности	Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г. _____________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)