Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 1
к приказу
Управления здравоохранения
Липецкой области

Регистрационный номер

______________________________ от ___________________

заполняется Управлением здравоохранения Липецкой области

В Управление

здравоохранения Липецкой области

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") *

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан:______________________ ____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: _______
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности на учет в налоговом органе	Выдан: ______________________ _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: ______
9.	Лицензируемый вид деятельности	Медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.	Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса) и перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Согласно приложению N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
11.	Реквизиты документов, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. N 291 и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
11.1.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Наименование органа (организации), выдавшего документ ____________________ _____________________________ _____________________________ Вид права ____________________ Кадастровый (условный) номер объекта права ________________ Номер государственной регистрации права ____________ Дата государственной регистрации права _______________________
11.2.	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Наименование органа (организации), выдавшего документ: ___________________ _____________________________ Регистрационный номер документа: ___________________ Дата документа: ______________ Серия и номер бланка: ________
11.3.	Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением N 3 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
12.	Контактный телефон юридического лица (индивидуального предпринимателя) и официальный адрес электронной почты юридического лица (индивидуального предпринимателя)	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
13.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
14.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа
15.	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	** Не требуется ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению N 2.

Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г. _______________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)

* Далее - лицензия на осуществление медицинской деятельности.

** Нужное указать.