Приложение N 5. Опись документов

Приложение N 5
к заявлению о переоформлении
лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"),
утвержденному приказом Управления
здравоохранения Липецкой области
от _____ марта 2021 года N _____

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата (правопреемника)

представил в Управление здравоохранения Липецкой области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.

В связи с (нужное подчеркнуть):

реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

изменением наименования юридического лица;

изменением адреса места нахождения юридического лица;

изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

изменением адреса места осуществления юридическим лицом медицинской деятельности при фактически неизменном месте осуществления медицинской деятельности;

изменением наименования лицензируемого вида деятельности, переоформление лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, которые оказываются в составе медицинской деятельности **

прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности;

намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг

__________

** Данное основание переоформления лицензии распространяется только на те лицензии, которые действовали до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Доверенность

II. В связи с (нужное подчеркнуть):

намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;

намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренную лицензией.

N п/п	Наименование документов *	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях *)
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
4.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское, или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
5.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7.	Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности *
8.	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность *
9.	Копии регистрационных удостоверений на медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимые для выполнения заявленных работ (услуг) *
10.	Доверенность

Документы сдал		Документы принял
лицензиат/уполномоченный представитель лицензиата		должностное лицо Управления здравоохранения Липецкой области
(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)		(Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность, подпись)
		Дата __________________________
(реквизиты доверенности)		Входящий номер _______________
М.П.		Количество листов _____________

* Лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающие сведения, указанные в заявлении.