Приложение 5. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение 5
к приказу
Управления здравоохранения
Липецкой области

Регистрационный номер

___________________________________ от ______________

заполняется Управлением здравоохранения Липецкой области

В Управление

здравоохранения Липецкой области

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах *

Наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя или физического лица
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя или физического лица
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Адрес электронной почты

* К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению

Прошу исправить в лицензии N _____________________ от ____________ на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), выданной ______________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Следующие опечатки и (или) ошибки: ________________________________________

"__" ______ 20__ г.
	ФИО руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя/ФИО физического лица		(подпись или усиленная квалифицированная электронная подпись)
	М.П. (при наличии)