Приложение N 1. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Приложение N 1
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на
территории инновационного центра
"Сколково"), утвержденному приказом
Управления здравоохранения Липецкой области
от _____ марта 2021 года N _____

Перечень
заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность ____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

N п/п	Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"__" ____________ 20__ г. _______________________

(подпись)

М.П.

(при наличии)