Приложение. Заявление о предоставлении доплаты разницы между размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, выехавших на постоянное место жительства в Тюменскую область

Приложение
к Регламенту

                                В _______________________________________

                                (наименование территориального управления

                         (отдела управления) социальной защиты населения)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении доплаты разницы между размером фиксированной выплаты к

  страховой пенсии граждан, проживающих на территории Ханты-Мансийского

 автономного округа - Югры, и размером фиксированной выплаты к страховой

    пенсии граждан, проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском

   автономном округе - Югре, выехавших на постоянное место жительства

                         в Тюменскую область

Фамилия,  имя,   отчество   заявителя,   представителя   заявителя   (без

сокращений, нужное подчеркнуть) _________________________________________

Адрес и дата регистрации по месту жительства заявителя, представителя

заявителя: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование региона, района, города, села, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры;

                           дата регистрации)

Адрес  и  дата  регистрации  по месту пребывания заявителя, представителя

заявителя: ______________________________________________________________

           (указываются наименование региона, района, города, села, иного

_________________________________________________________________________

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры;

                             дата регистрации)

Адрес  фактического  места  жительства заявителя, представителя заявителя

(заполняется  в  случае  проживания  по  адресу,   отличному  от   адреса

регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, представителя

заявителя - _____________________________________________________________

серия ____________ номер _____________ кем, когда выдан _________________

Телефон (заполняется при наличии) _______________________________________

Электронный адрес (заполняется при наличии) _____________________________

представляю интересы ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О.)

наименование документа, дающего право предоставлять интересы ____________

наименование    документа,   удостоверяющего   личность   представляемого

гражданина ______________________________________________________________

серия _________ номер __________ кем, когда выдан _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес и дата регистрации по месту жительства представляемого гражданина:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры;

                              дата регистрации)

Адрес и дата регистрации по месту пребывания представляемого гражданина:

_________________________________________________________________________

       (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры;

                          дата регистрации

Адрес    фактического   места   жительства   представляемого   гражданина

(заполняется  в  случае  проживания   по  адресу,  отличному  от   адреса

регистрации по месту жительства (пребывания) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

      населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон представляемого гражданина (заполняется при наличии) ____________

Прошу предоставить мне/представляемому  мной  гражданину доплату к пенсии

в  виде  разницы  между размером фиксированной выплаты к страховой пенсии

граждан,  проживающих  на территории Ханты-Мансийского автономного округа

-  Югры,  и  размером  фиксированной  выплаты  к страховой пенсии граждан

проработавших  20  и  более  лет  в  Ханты-Мансийском  автономном  округе

- Югре, выехавших на постоянное место жительства в Тюменскую область.

Сообщаю, что я/представляемый  мной  гражданин  выехал (-а) на постоянное

место жительства в Тюменскую область из _________________________________

        (указать адрес регистрации по последнему месту жительства в ХМАО-

Югре:  наименование  муниципального  района,  населенного  пункта, улицы,

номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Снят (-а) с регистрационного учета по последнему месту жительства в ХМАО-

Югре ____________________________________________________________________

                     (указывается число, месяц, год)

являюсь/является  получателем  страховой пенсии  по старости/инвалидности

(нужное  подчеркнуть)  в  ГУ - Отделение  Пенсионного  фонда по Тюменской

области.

Заявляю,  что  я/представляемый  мной гражданин по трудовому договору, по

договору  гражданско-правового характера не работаю (ет)/работаю (ет), не

осуществляю (ет)/осуществляю (ет) деятельность в качестве индивидуального

предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не

отношусь/отношусь  к иным физическим лицам, профессиональная деятельность

которых  в  соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию (нужное подчеркнуть).

Способ выплаты (нужное отметить):

                                 /-\                           /-\

- через почтовое отделение связи | |     по адресу регистрации | |

                                 \-/                           \-/

                                 /-\                           /-\

- на счет в банке                | |  фактического проживания  | |

                                 \-/                           \-/

Уведомление прошу направить на адрес <1>: _______________________________

                                      (почтовый адрес, электронный адрес)

------------------------

<1>  На  почтовый  адрес  или  на  электронный  адрес заявителя, в случае

указания  его  при  подаче  заявления,  уведомление направляется только в

случае отказа в предоставлении государственной услуги.

- В  случае подачи заявления в электронной форме посредством федерального

или  регионального  портала уведомление о принятом решении направляется в

электронной  форме  через  личный  кабинет федерального или регионального

портала в сети "Интернет".

- В  случае  подачи  заявления  через  многофункциональный  центр,  в МФЦ

направляется  уведомление  только  в  случае  отказа   в   предоставлении

государственной услуги.

Я подтверждаю,  что вся предоставленная мной информация является полной и

точной.  Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности   за   предоставление

недостоверных  сведений.  Я проинформирован (-а) о порядке предоставления

государственной услуги.

Обо  всех  изменениях, влияющих  на предоставление государственной услуги

(об  изменении  фамилии,  имени,  отчества,  паспортных   данных,   места

жительства, изменении банковских реквизитов, счета, открытого в кредитной

организации, начала и окончания трудовой деятельности), обязуюсь сообщить

в течение 10 рабочих дней со дня наступления вышеуказанных обстоятельств.

Дата подачи заявления и   Подпись заявителя   Расшифровка подписи (Ф.И.О)

прилагаемых к нему         (представителя

документов                   заявителя)

________________________ ___________________ ____________________________

-------------------------------------------------------------------------

   (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

Заявление принято: "___" __________ 20 __г. и зарегистрированы под N ____

                         (дата)

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Ф.И.О. должность лица, принявшего заявление (без сокращений) ____________

___________________________________________________________  ____________

                                                               (подпись)

Телефон для справок: ____________________________________________________