Приложение 5. Журнал регистрации договоров о выдаче во временное пользование специального оборудования и средств технической реабилитации

Приложение 5
к Примерному положению
о пунктах выдачи во временное
пользование специального
оборудования и средств
технической реабилитации, созданных
государственными организациями
социального обслуживания в рамках
внедрения системы долговременного
ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами

Журнал
регистрации договоров о выдаче во временное пользование специального оборудования и средств технической реабилитации

N п/п

Ф.И.О. граждан, с которыми заключены договоры

Из них:

Реквизиты договора (номер, дата)

Наименование выданного оборудования

Вид оборудования

Срок действия договора

Продление договора (дата)

Категория граждан, за которыми осуществляется уход

Дата возврата реабилитационного оборудования (по факту) / причина

Категория граждан

Обратились

Лица, осуществляющие уход

Граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет)

Инвалиды

Самостоятельно

По направлению из мед. организации

По направлению из ЦСОН

Иное (указать)

Трости опорные и тактильные, костыли, опоры, поручни

Кресла-коляски с ручным приводом (комнатные, прогулочные, активного типа), с электроприводом, малогабаритные

Противопролежневые матрацы и подушки

Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов

Кресла-стулья с санитарным оснащением

Оборудование для перемещения и изменения положения тела

Санитарно-гигиеническое оборудование

Массажеры, тренажеры

Граждане пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет)

Инвалиды