Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги

Приложение 1
к Примерному положению
о пунктах выдачи во временное
пользование специального
оборудования и средств
технической реабилитации, созданных
государственными организациями
социального обслуживания в рамках
внедрения системы долговременного
ухода за гражданами пожилого
возраста и инвалидами

                                  Директору _____________________________

                                              (наименование учреждения)

                                  _______________________________________

                                                  (ФИО)

                                  От гр. ________________________________

                                        (ФИО получателя услуги полностью)

                                  _______________________________________

                                  Дата рождения _________________________

                                  Паспорт серия________, номер___________

                                  Выдан _________________________________

                                  _______________________________________

                                  Адрес фактического места проживания

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Телефон _______________________________

                                  *(1) в лице гр. _______________________

                                                   (ФИО полностью, лица

                                                представляющего интересы

                                                   получателя услуги)

                                  _______________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающие

                                         полномочия представителя)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, подтверждающие

                                      личность представителя, адрес

                                            места жительства)

                              Заявление

     Прошу  выдать  во  временное  пользование специальное оборудование и

средства  технической  реабилитации,  приобретенные  в  рамках  внедрения

системы    долговременного   ухода  за  гражданами  пожилого  возраста  и

инвалидами

_________________________________________________________________________

                        (наименование предмета)

*(2) для осуществления долговременного ухода за _________________________

                                              (ФИО гражданина, за которым

________________________________________________________________________,

 осуществляется долговременный уход, дата рождения, степень инвалидности

                             (при наличии)

проживающим по адресу __________________________________________________.

                      (указывается адрес фактического места проживания)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

Согласен на  обработку  персональных  данных  в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

_________________________________ _________________ _____________________

             (ФИО)                     (подпись)           (дата)

Принял: специалист ______________________ __________________ ____________

                            (ФИО)              (подпись)         (дата)

_______________

     *(1)    Заполняется    в   случае,  если  заявление  подается  лицом

представляющим интересы гражданина.

     *(2)  Заполняется  получателями  срочных  социальных  услуг из числа

лиц,  осуществляющими  уход  за  гражданами  пожилого  возраста  (женщины

старше  55  лет,  мужчины  старше  60  лет)  и  инвалидами, полностью или

частично    утратившими  способность  к  самообслуживанию,  передвижению,

обеспечению основных жизненных потребностей.