Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства науки
и инновационной политики
Новосибирской области
от 5 марта 2021 г. N 24

"Приложение N 1
к приказу министерства науки
и инновационной политики
Новосибирской области
от 6 ноября 2020 г. N 116

Форма

                                         ЗАЯВКА

    о предоставлении из бюджета Новосибирской области физическому лицу гранта в форме

 субсидии на реализацию научного проекта по результатам регионального конкурса проектов

   фундаментальных научных исследований, проводимого Российским фондом фундаментальных

                   исследований и Правительством Новосибирской области

     Я, ________________________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

прошу предоставить в 20__ году (в 20__ - 20__ годах) грант в форме субсидии на реализацию

научного проекта ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                               (название научного проекта)

по результатам регионального  конкурса  проектов  фундаментальных  научных  исследований,

проводимого  федеральным   государственным   бюджетным   учреждением     "Российский фонд

фундаментальных исследований" (далее  -  РФФИ)  и  Правительством  Новосибирской  области

______________________________________________________________________ (далее - Конкурс),

         ("р_мол_а_Новосибирск" или "р_а_Новосибирск")

в соответствии с условиями Конкурса и постановлением Правительства Новосибирской  области

от  14.12.2016  N 427-п  "О  региональных  конкурсах  проектов  фундаментальных   научных

исследований, проводимых  совместно  федеральным  государственным  бюджетным  учреждением

"Российский фонд фундаментальных исследований" и Правительством Новосибирской области".

     Грант в форме субсидии прошу предоставить в случае поддержки указанного  проекта  по

результатам проводимого Конкурса, и в размере, определенном решением бюро совета РФФИ.

     Настоящим подтверждаю, что:

     я   и   все   члены   научного   коллектива  ознакомлены   с   условиями    Конкурса

_____________________________________________________________________, проводимого РФФИ и

           ("р_мол_а_Новосибирск" или "р_а_Новосибирск")

Правительством Новосибирской области в 20__ году;

     я и все члены научного коллектива не получают в  текущем  финансовом  году  средства

областного бюджета Новосибирской области в  соответствии  с  иными  правовыми   актами на

реализацию указанного научного проекта;

     на первое число месяца подачи  настоящей  заявки  у  меня  отсутствует  просроченная

задолженность по возврату в бюджет  Новосибирской  области  субсидий,   предоставленных в

соответствии с порядком и иными правовыми актами;

     на первое число месяца подачи настоящей  заявки  у  меня  отсутствует  неисполненные

обязанности  по  уплате  налогов,  пеней,  штрафов  и  процентов,  подлежащих  уплате   в

соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

     проект не содержит сведений, составляющих  государственную  тайну  или   относимых к

охраняемой в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации  иной  информации

ограниченного доступа.

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

Приложение:

1. Сведения о руководителе научного коллектива; 2. Информация о проекте; 3. Сведения о членах научного коллектива; 4. Сведения об организации, предоставляющей условия для выполнения работ по проекту; 5. Согласие на обработку персональных данных; 6. Копия паспорта гражданина Российской Федерации (вторая, третья страницы паспорта, пятая страница паспорта с указанием сведений (отметок) о регистрации гражданина по месту жительства и снятии его с регистрационного учета, а при наличии соответствующих отметок и другие страницы паспорта) или иной документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий регистрацию по месту пребывания.

________________       ______________________________        ____________________________

    (дата)             (подпись руководителя научного            (инициалы, фамилия)

                                коллектива)

Приложение N 1
к заявке о предоставлении из областного бюджета
Новосибирской области физическому лицу гранта
в форме субсидии на реализацию научного проекта
по результатам регионального конкурса проектов
фундаментальных научных исследований,
проводимого Российским фондом фундаментальных
исследований и Правительством Новосибирской области

Сведения о руководителе научного коллектива

Наименование	Сведения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения
Адрес регистрации
Адрес фактического места жительства
Идентификационный номер налогоплательщика руководителя проекта (ИНН)
Документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган)
Контактные данные (контактный телефон, e-mail)
Участие в проекте, представленном на конкурс	Руководитель проекта
Участие в других проектах, поддержанных РФФИ за 2 последних года (перечислить): 1... 2...	поставить руководитель исполнитель
	руководитель исполнитель
Участие в проектах, поддержанных другими фондами за 2 последних года (перечислить): 1... 2....	поставить руководитель исполнитель
	поставить руководитель исполнитель

Приложение N 2
к заявке о предоставлении из областного бюджета
Новосибирской области физическому лицу гранта
в форме субсидии на реализацию научного проекта
по результатам регионального конкурса проектов
фундаментальных научных исследований,
проводимого Российским фондом фундаментальных
исследований и Правительством Новосибирской области

Информация о проекте

N п/п		Данные
1		Название проекта (на русском языке, с прописной буквы, строчными буквами)
2		Наименование конкурса (нужное подчеркнуть)
"р_мол_а_Новосибирск", "р_а_Новосибирск"
3		Направление научного исследования (нужное подчеркнуть)
1. Инновационные лазерные, оптические и оптоэлектронные технологии, фотоника в интересах технологического развития Новосибирской области. 2. Энергосбережение и повышение энергетической эффективности в Новосибирской области. 3. Научные исследования по силовой электронике, электротехнике и электромашиностроению в целях развития технологического потенциала предприятий Новосибирской области. 4. Микро-, нано- и биоэлектроника для предприятий Новосибирской области. 5. Новые материалы и нанотехнологии, аддитивные технологии в интересах технологического развития Новосибирской области. 6. Катализ и научное обеспечение каталитических технологий в целях развития отрасли на Новосибирской области. 7. Информационно-телекоммуникационные, геоинформационные и когнитивные технологии, компьютерное моделирование и конструирование в интересах социально-экономического развития Новосибирской области. 8. Приборостроение, наукоемкое оборудование, автоматизация и робототехника для экономики Новосибирской области. 9. Исследования в области аэро- и гидродинамики для предприятий Новосибирской области. 10. Биоиндустрия, биоресурсы и биотехнологии. Новые технологии в развитии агропромышленного комплекса Новосибирской области. 11. Охрана здоровья в Новосибирской области. Ускорение инновационного развития здравоохранения в Новосибирской области на основе высокотехнологичной медицины и медицины будущего, клеточных технологий, фармакологии. 12. Исследование недр и природные ресурсы. Рациональная добыча и комплексная переработка полезных ископаемых на территории Новосибирской области. 13. Общественно-гуманитарные проблемы и направления развития человека и социума в Новосибирской области.
4	Актуальность проекта для Новосибирской области и его научная новизна (не более 2000 знаков)
5	Ожидаемые результаты выполнения проекта, включая оценку экономического и (или) социального эффектов для Новосибирской области (не более 2000 знаков)
6	Размер запрашиваемого гранта из бюджета Новосибирской области (рублей)

________________       ______________________________        ____________________________

    (дата)             (подпись руководителя научного            (инициалы, фамилия)

                                коллектива)

Приложение N 3
к заявке о предоставлении из областного бюджета
Новосибирской области физическому лицу гранта
в форме субсидии на реализацию научного проекта
по результатам регионального конкурса проектов
фундаментальных научных исследований,
проводимого Российским фондом фундаментальных
исследований и Правительством Новосибирской области

Сведения о членах научного коллектива
(сведения предоставляются на всех членов научного коллектива, в т.ч. руководителя)

N п/п	ФИО	Дата рождения	Ученая степень, год присуждения (при наличии)	Ученое звание, год присуждения (при наличии)	Основное место работы, занимаемая должность	Достоверность предоставленных сведений подтверждаю (подписи членов научного коллектива)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
...

________________       ______________________________        ____________________________

    (дата)             (подпись руководителя научного            (инициалы, фамилия)

                                коллектива)

Приложение N 4
к заявке о предоставлении из областного бюджета
Новосибирской области физическому лицу гранта
в форме субсидии на реализацию научного проекта
по результатам регионального конкурса проектов
фундаментальных научных исследований,
проводимого Российским фондом фундаментальных
исследований и Правительством Новосибирской области

Сведения об организации, предоставляющей условия для выполнения работ по проекту

N п/п	Наименование	Сведения
1	Сокращенное название (в соответствии с учредительными документами)
2	Полное название (в соответствии с учредительными документами)
3	Ведомственная принадлежность (если есть)
4	Адрес почтовый
5	Адрес фактический
6	ИНН
7	Координатор (ФИО, контактный телефон, e-mail)*

Приложение N 5
к заявке о предоставлении из областного бюджета
Новосибирской области физическому лицу гранта
в форме субсидии на реализацию научного проекта
по результатам регионального конкурса проектов
фундаментальных научных исследований,
проводимого Российским фондом фундаментальных
исследований и Правительством Новосибирской области

                        Согласие на обработку персональных данных

       (в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" от 27.07.2006

                                        N 152-ФЗ)

     Я, ________________________________________________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество)

"_____" ___________________ _____________ года рождения, документ подтверждающий личность

(паспорт или временное удостоверение личности - подчеркнуть) серия ____________________ N

___________________ выдан _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

"_____"  _____________  _______   года,   адрес   регистрации   и   фактического    места

жительства ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным  лицам  министерства

науки и инновационной политики Новосибирской области (далее - министерство), находящегося

по адресу: 630007, г. Новосибирск, Красный проспект, 18,  на  обработку  (любое  действие

(операцию) или совокупность действий (операций),  совершаемых  с  использованием  средств

автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,   уточнение   (обновление,   изменение),

извлечение,   использование,   передачу   (распространение,   предоставление,    доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     фамилия, имя отчество (при наличии), дата рождения, гражданство;

     место работы, занимаемая должность;

     наличие ученой степени (год присуждения), наличие ученого звания (год присуждения);

     адрес регистрации и фактического места жительства;

     паспорт (серия, номер, кем и  когда  выдан)  или  временное  удостоверение  личности

гражданина Российской Федерации (номер, кем и когда выдан);

     номера контактных телефонов, адрес электронной почты;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     номер расчетного счета.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю министерству для обработки в связи  с

моим участием в  конкурсе  проектов  фундаментальных  научных  исследований,  проводимого

Российским фондом фундаментальных исследований и Правительством Новосибирской  области  в

20__ году.

     Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях, представленных

в заявке на участие в конкурсе и в других  документах,  относящихся  к  моему   участию в

конкурсе в 20__ году.

     Я ознакомлен (а), что:

     1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания  настоящего

согласия в течении всего срока действий, относящихся к моему участию в конкурсе.

     2) согласие на обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано  на  основании

письменного заявления в произвольной форме;

     3) персональные данные уничтожаются:  по  достижению  целей  обработки  персональных

данных; при упразднении или реорганизации министерства; на  основании  моего  письменного

обращения с  требованиями  о  прекращении  обработки  персональных  данных  (министерство

прекратит обработку персональных данных в течении 3 (трех) рабочих дней со дня  получения

письменного обращения, о чем я буду письменно уведомлен (а) в течении 10 (десяти  рабочих

дней со дня прекращения обработки персональных данных).

     Даю согласие на передачу министерству моих персональных данных третьим лицам, в  том

числе для размещения их в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

     Об ответственности за достоверность всех представленных мною в министерство сведений

ознакомлен(а).

     В случае изменения моих персональных данных обязуюсь сообщать об этом в министерство

в десятидневный срок.

Дата начала обработки персональных данных:

"___" ____________ 20__ г.                  _____________________________________________

                                            (подпись руководителя проекта, расшифровка)".