Приложение N 2

Приложение N 2
к решению Думы
Уватского муниципального района
от 25 марта 2021 г. N 40

Приложение N 3
к Положению о Почетной грамоте Думы
Уватского муниципального района

                             Заявление

               о выплате единовременной премии

     к Почетной грамоте Думы Уватского муниципального района

Ф.И.О. заявителя

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес фактического проживания

Дата рождения

Контактный телефон

Паспорт

Серия

Номер

Кем, когда выдан

ИНН

СНИЛС

     (нужное отметить галочкой)

/--\ Прошу перечислить единовременную   премию к  Почетной  грамоте  Думы

\--/ Уватского муниципального района на мой счет в банке:

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

/--\ Отказываюсь от выплаты единовременной премии к Почетной грамоте Думы

\--/ Уватского муниципального района

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

"____" ________________ _______ года           __________________________

                                                        (подпись)