Приложение N 2. Заявление о предоставления материальной (адресной) помощи гражданам Тарского района, находящимся в трудной жизненной ситуации, за счет средств местного бюджета

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставление материальной (адресной)
помощи жителям Тарского района Омской
области, находящимся в трудной жизненной
ситуации, за счет средств местного бюджета"

ГАРАНТ:

Нумерация приложения приводится в соответствии с источником

                                  В Администрацию Тарского муниципального

                                  района Омской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставления материальной (адресной) помощи гражданам

       Тарского района, находящимся в трудной жизненной ситуации,

                  за счет средств местного бюджета

     Я__________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения ___________________________, место рождения_______________.

Документ, удостоверяющий личность:

вид ______________________, серия _________________ N __________________,

выдан___________________________________________________________________.

                                  (кем, когда)

Место жительства:________________________________________________________

                                (адрес и почтовый индекс)

Телефон _________________________________________________________________

     Прошу  оказать  мне  (семье)  материальную  помощь  в соответствии с

распоряжением    Администрации   Тарского  муниципального  района  Омской

области  от  января  2017  года N "Об основаниях и порядке предоставления

материальной  (адресной)  помощи гражданам Тарского района, находящимся в

трудной   жизненной  ситуации,  за  счет  средств  местного  бюджета"  на

цели:____________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Нахожусь  в  трудной  жизненной ситуации, которую не могу преодолеть

самостоятельно, в связи с________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Состав семьи

N п/п	ФИО	Дата рождения	Родственные отношения	Источник дохода
1	2	3	4	5

     Совокупный доход семьи (гражданина)

(заполняется   специалистом   на  основании  предоставленных  гражданином

и запрошенных в рамках межведомственного взаимодействия документов)

N	Источник дохода	Доход всех членов семьи за последние 3 месяца
1	2	3
1	Все виды заработной платы и дополнительного вознаграждения по всем видам работ
2	Все виды пенсий, стипендий, пособий и др. социальных выплат
3	Доходы от предпринимательской деятельности
4	Доходы от личного подсобного хозяйства
5	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности
6	Другие виды доходов
	Имущество, принадлежащее семье (гражданину) на праве собственности
	Сведения о получении государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг

     Материальную помощь прошу  выплатить  путем   перечисления  денежных

средств на мой банковский счет N

________________________________________________________________________,

открытый в

________________________________________________________________________,

"_" _______________ 20_ г.              Подпись заявителя _______________

     Даю    согласие    Администрации   Тарского  муниципального  района,

расположенной    по   адресу:  646530,  г. Тара,  пл. Ленина,  д. 21,  на

обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении  персональных данных, то

есть    их    сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действуют  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________   _________________________________________   _____________

    (дата)             (фамилия, инициалы заявителя)          (подпись)

     Обязуюсь    использовать   предоставленную  материальную  помощь  на

указанные в заявлении цели.

_____________   _________________________________________   _____________

    (дата)             (фамилия, инициалы заявителя)          (подпись)

     К заявлению прилагаются:

     1) документы, удостоверяющие личность на __________ л. в _____ экз.;

     2) справка о составе семьи на __________ л. в _____ экз.;

     3) документы, содержащие сведения о доходах на ______ л. в ___ экз.;

     4)  документ,  содержащий  информацию  о номере банковского счета на

______ л. в ___ экз.;

     5) документы, подтверждающие наличие трудной жизненной ситуации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявление принято "_" _____________ 20____ года N _____________

_________________________________________________________________________

                   (подпись лица, принявшего заявление)