Приложение. Форма заявки на заключение соглашения об осуществлении промышленно-производственной деятельности и (или) деятельности по логистике в особой экономической зоне промышленно-производственного типа "Авангард"

Приложение
к приказу
Министерства экономики
Омской области
от 1 апреля 2021 г. N 31

                                ФОРМА

          заявки на заключение соглашения об осуществлении

    промышленно-производственной деятельности и (или) деятельности

             по логистике в особой экономической зоне

           промышленно-производственного типа "Авангард"

                                                 В Министерство экономики

                                                 Омской области

                                Заявка

               на заключение соглашения об осуществлении

           промышленно-производственной деятельности и (или)

         деятельности по логистике в особой экономической зоне

              промышленно-производственного типа "Авангард"

     В соответствии с Федеральным законом от 22 июля 2005  года  N 116-ФЗ

"Об  особых  экономических  зонах   в  Российской  Федерации", просим Вас

заключить с __________________________________________________ соглашение

о ведении ____________________________________ деятельности на территории

особой экономической  зоны  промышленно-производственного типа "Авангард"

(далее  -   особая   экономическая   зона),   созданной   на   территории

муниципального образования городской округ город Омск Омской области.

1. Сведения о лице, намеревающемся получить статус резидента особой экономической зоны (далее - заявитель)
1.1	Полное наименование
1.2	Сокращенное наименование
1.3	Юридический адрес
1.4	Фактический адрес
1.5	Ф.И.О. руководителя, должность
1.6	ИНН/КПП
1.7	Контактная информация
1.8	Телефон/факс/e-mail
2. Сведения о предполагаемой деятельности заявителя
"________________________________________________________________________" (наименование заявителя) предполагает осуществлять следующие направления деятельности на территории особой экономической зоны: ________________________________________________.
3. Сведения о проекте, рассматриваемом заявителем для реализации в особой экономической зоне:_____________________________________.
4. Сведения о государственном и (или) муниципальном имуществе, необходимом для осуществления предполагаемой деятельности
4.1	Здания и сооружения
4.2	Потребность в объектах транспортной инфраструктуры
4.3	Характеристики требуемых для аренды помещений (в случае наличия потребности)
4.4	Иные потребности
5. Сведения о площади земельного участка, необходимого для осуществления предполагаемой деятельности заявителя
5.1	Площадь земельного участка, га
6. Сведения о предполагаемом объеме инвестиций и предполагаемом объеме капитальных вложений
6.1	Предполагаемый объем инвестиций в период деятельности заявителя в особой экономической зоне, млн. рублей
6.2	Предполагаемый объем капитальных вложений в период деятельности заявителя в особой экономической зоне, млн. рублей
6.3	Предполагаемый объем капитальных вложений в течение трех лет со дня заключения соглашения об осуществлении (ведении) деятельности, млн. рублей.
7. Сведения о величине необходимой присоединяемой мощности энергопринимающих устройств заявителя, а также о видах и об объеме, о планируемой величине необходимой подключаемой нагрузки в отношении необходимых ресурсов
7.1	Величина необходимой присоединяемой мощности энергопринимающих устройств заявителя, МВт
7.2	Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки в отношении необходимых ресурсов (в том числе холодной и горячей воды, сетевого газа и тепловой энергии), используемых для предоставления услуг по тепло-, газо и водоснабжению, иных ресурсов, необходимых для осуществления деятельности особой экономической зоне, в том числе:
	Электроснабжение:_____МВт,_____МВтч/год; срок подключения:____.
	Водоснабжение:____ /сутки,____м3/год; срок подключения:_______. холодная вода______ /сут. горячая вода______ /сут.
	Водоотведение (канализация):_____ /сутки,_____ /год; срок ____.
	Теплоснабжение: ____Гкал/час, ____ Гкал/год; срок подключения:____.
	Сетевое газоснабжение:___/час, __ /год; срок подключения:___.
	Ливневая канализация: ________ л/сек; срок подключения: _________.
	Потребности в иных ресурсах: __________________________________.

     ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ К ЗАЯВКЕ:

     1. Копии учредительных документов заявителя (для  юридических  лиц),

на ____л. в 1 экз.

     2. Бизнес-план* на____л. в 1 экз.

     3. Документы, подтверждающие  факт  внесения  сведений  о  заявителе

в Единый государственный реестр юридических лиц**, на ___л. в 1 экз.

     4. Документы,  подтверждающие  факт  постановки  заявителя  на  учет

в налоговом органе**, на ____л. в 1 экз.

     5. Копия заявки и приложений к ней на электронном носителе.

Руководитель заявителя

                                         подпись           /Ф.И.О.***/

дата ___________

                                  М.П. (если имеется)

     *  По  форме,  установленной приказом Минэкономразвития России от 23

марта  2006  года N 75 "Об утверждении форм бизнес-планов, представляемых

для        заключения        (изменения)       соглашений    о    ведении

промышленно-производственной     (технико-внедренческой)    деятельности,

критериев  отбора  банков  и  иных  кредитных  организаций для подготовки

заключения  на  бизнес-планы,  критериев оценки бизнес-планов, проводимой

Экспертным советом по технико-внедренческим особым экономическим зонам".

     **  Сведения  могут  быть  представлены  заявителем  по  собственной

инициативе.

     *** Отчество - при наличии