Приложение N 1. Заявление о приеме в общеобразовательную организацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Зачисление в государственные
общеобразовательные организации
Ленинградской области, реализующие
общеобразовательные программы
начального общего, основного общего
и среднего общего образования"

Заявление
о приеме в общеобразовательную организацию

                                                       Руководителю

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 (наименование общеобразовательной

                                           организации)

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                            (ФИО заявителя)

                                 Адрес места жительства: ___________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 Адрес места пребывания: ___________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 Документ, удостоверяющий личность

                                 Заявителя (N, серия, дата выдачи, кем

                                  выдан)

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                 Контактный телефон: _______________

                                     e-mail: _______________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) /меня -

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (ФИО ребенка или поступающего, дата рождения)

____________________________________________________________________

(свидетельство о рождении ребенка (N, серия, дата выдачи, кем выдан,

номер актовой записи) или паспорт (N, серия, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________

                   (адрес места жительства)

____________________________________________________________________

                    (адрес места пребывания)

                в _____ класс ________ учебного года

Сведения о внеочередном, первоочередном или преимущественном праве

зачисления на обучение общеобразовательные организации:

____________________________________________________________________

               (в случае наличия указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной

общеобразовательной программе: _____________________________________

          (в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Согласен на обучение/на обучение ребенка по адаптированной

образовательной программе (в случае необходимости обучения по

адаптированной образовательной программе);

Дата: ___________ Подпись ____________

Язык образования: __________________________________________________

(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов

            Российской Федерации или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации:

____________________________________________________________________

(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков

народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного

                          языка)

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации образовательной

организации, с образовательными программами и другими документами,

регламентирующими организацию и осуществление образовательной

деятельности, права и обязанности обучающихся общеобразовательной

организации ознакомлен.

Дата: _______________ Подпись ______________

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в

порядке, установленном законодательством Российской Федерация.

Дата: ____________ Подпись _______________

Результат рассмотрения заявления прошу:

/-\

\-/выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу*: Ленинградская

область,

___________________________________________________________________

/-\

\-/ направить по электронной почте

___________________________________________________________________

/-\

\-/ направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ

___________________________________________________________________

* Адрес МФЦ указываете и при подаче документов посредством ПГУ ЛО/ЕПГУ

(в случае личного обращения)

Дата: __________ Подпись _________

    (в случае личного обращения)