Приложение 10. Согласие на обработку персональных данных гражданина

Приложение 10
к Административному регламенту
по признанию граждан малоимущими в
целях принятия их на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам
социального найма

                                   Согласие

                  на обработку персональных данных гражданина

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (адрес места жительства)

паспорт ___________ , выданный "____" ________________________________ г.

       (серия, номер)                           (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                            (место выдачи паспорта)

и являясь законным представителем _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (адрес места жительства)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________, выданный "___" _______ г.

                                  (серия, номер)

________________________________________________________________________,

             (место выдачи паспорта/свидетельства о рождении)

На основании ____________________________________________________________

                       (реквизиты доверенности, иного документа

                            или нормативного правового акта)

даю согласие оператору - ________________________________________________

                                    (уполномоченный орган)

(юридический адрес - ___________________________________________________)

на обработку  своих  персональных  данных  с  правом совершения следующих

действий:    сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передача третьим лицам), обезличивание, блокирование, уничтожение,  в том

числе с использованием средств автоматизации в соответствии с Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью признания

меня малоимущим в целях принятия  на учет нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договорам социального найма:

     1) фамилия, имя, отчество;

     2) дата и место рождения;

     3) адрес регистрации и места жительства;

     4) данные документа, удостоверяющего личность;

     5) данные семейного положения;

     6) фамилия, имя, отчество ребенка (детей);

     7)    данные  документа(ов),  удостоверяющего(их)  личность  ребенка

(детей);

     8) СНИЛС;

     9) контактная информация.

     Данное  мною согласие на обработку вышеуказанных персональных данных

действует бессрочно и может быть отозвано в письменной форме.

     Я  уведомлен(а)  о  том,  что мой отказ в предоставлении согласия на

обработку    выше   обозначенных  персональных  данных  влечет  за  собой

невозможность   признания  меня  малоимущим  в  целях  принятия  на  учет

нуждающихся  в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального

найма.

____________________   _________________________     ____________________

      (подпись)          (расшифровка подписи)          (дата подписи)