Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов под объект незавершенного строительства

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                            Примерный образец

                                            заполнения заявления

                                            Администрация Неманского

                                            городского округа

Заявление
о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов под объект незавершенного строительства

(полное фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) индивидуального предпринимателя)
место нахождения организации:
в лице
	(фамилия, имя, отчество (последнее указывается при наличии) полностью)
контактный телефон		, действующего (ей) от его имени

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
		на основании доверенности	,
			(указываются реквизиты доверенности)

Прошу предоставить земельный участок в аренду сроком на ___________,

расположенный по адресу: __________________________________________,

                                  (адрес земельного участка)

кадастровый номер __________________________________________________

Основание предоставления ___________ пп. 10 п. 2 ст. 39.6 Земельного

кодекса Российской  Федерации,

цель использования земельного участка _ для завершения строительства

объекта незавершенного строительства _______________________________

Решение о предварительном согласовании   предоставления   земельного

участка - постановление администрации Неманского городского   округа

от "__" ______________ года N ______

    (дата и номер, если принималось)

Сведения, указанные в  заявлении,   достоверны.   Документы   (копии

документов), приложенные к заявлению,   соответствуют   требованиям,

установленным законодательством Российской   Федерации,   на  момент

представления заявления эти документы   действительны   и   содержат

достоверные сведения.

Расписку в приеме документов получил (а).

"___" _______ 20__ г. "___" ч. "___" мин.

Результат предоставления   муниципальной   услуги   (уведомление   о

возврате заявления) прошу:

		направить почтовым отправлением по адресу
			(указать адрес)
		выдать при личном обращении
		направить в форме ссылки на электронный документ, размещенный на официальном сайте Администрации, по адресу электронной почты
		(указать адрес)
		направить в виде электронного документа по адресу электронной почты
		(указать адрес)

При выборе способа получения результата муниципальной услуги 3 или 4

обязательно в качестве дополнительного  должен  быть  указан  способ

получения результата 1 или 2.

Я, получатель муниципальной   услуги,  принимаю на себя весь и любой

риск использования   электронной   почты   при   возможности   любых

злоумышленных действий третьих лиц, в   том   числе   мошенничества,

неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся   в  информации,

разглашения   информации,   а   также  утраты такой информации до ее

получения,    вызванной   сбоями   в   работе   электронной   почты,

оборудования, используемого для  передачи   электронных   сообщений,

и/или каналов электронной   передачи   данных,   не   зависящими  от

администрации.  Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты

при  предоставлении   информации   посредством   электронной   почты

является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные

записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что

на    предоставленный    администрации   в   рамках   предоставления

муниципальной услуги   адрес   электронной   почты   по   усмотрению

администрации может быть направлена дополнительная информация.

Реквизиты
заявителя для идентификации и включения в договор аренды

ОГРН
ИНН
КПП
N расчетного счета
Наименование банка покупателя
N корреспондентского счета банка
БИК банка покупателя

(подпись заявителя)		(фамилия, инициалы)

                                   Вх. N_________, дата ____________