Приложение N 2. Маршрутизация беременных Свердловской области для проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка на территории Свердловской области

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 7 июня 2021 г. - Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 28 мая 2021 г. N 1124-п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 марта 2021 г. N 606-п

Маршрутизация беременных Свердловской области для проведения пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка на территории Свердловской области

С изменениями и дополнениями от:

6 апреля, 28 мая 2021 г.

	Показания
	I триместр беременности	II триместр беременности	III триместр беременности
Второй уровень (ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР")	1. Беременные в возрасте 35 лет и старше 2. Беременные, имеющие перинатальные потери детей с пороками развития, наследственные заболевания, хромосомную патологию 3. Беременные, имеющие пороки развития, наследственные заболевания, хромосомную патологию в семье 4. Беременные, имеющие пороки развития 5. Многоплодная беременность 6. Сахарный диабет I и II типа (кроме гестационного), кроме жительниц Екатеринбурга 7. Заболевания щитовидной железы при беременности (гипотиреоз, тиреотоксикоз), кроме жительниц Екатеринбурга 8. Беременные с акушерским анамнезом, отягощенным привычным невынашиванием, в т.ч. имеющие две и более замершей беременности, кроме жительниц Екатеринбурга 9. Беременность после вспомогательных репродуктивных технологий 10. Беременные с ПРП, установленными в ходе скринингового ультразвукового исследования I триместра в КАОП 11. Беременные с ультразвуковыми маркерами хромосомных аномалий, выявленными в ходе скринингового ультразвукового исследования I триместра в КАОП: 11.1. - увеличение толщины воротникового пространства 3,0 мм и более 11.2. - отсутствие визуализации носовой кости	1. Беременные, имевшие показания для проведения комплекса пренатальной диагностики I триместра, но поздно вставшие на учет, направляются на консультацию в ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР" в сроке 19-21 неделя 2. Беременные со значимыми ультразвуковыми маркерами хромосомных аномалий, выявленными в ходе скринингового ультразвукового исследования во II триместре в КАОП: 2.1. гипоплазия носовой кости (4,5 мм и менее) 2.2. преназальный отек (5,0 мм и более) 2.3. увеличение шейной складки (6,0 мм и более) 3. Беременные с ПРП, выявленными в ходе скринингового ультразвукового исследования II триместра в КАОП, территориальной женской консультации.
	Беременные с ПРП плода, выявленными в ходе ультразвукового исследования в любом сроке беременности как в амбулаторных, так и в стационарных условиях
КЛОП	Прочие беременные в соответствии с прикреплением В г. Екатеринбурге - беременные с сахарным диабетом I и II типа (кроме гестационного), заболеваниями щитовидной железы при беременности (гипотиреоз, тиреотоксикоз), с акушерским анамнезом, отягощенным привычным невынашиванием, в т.ч. имеющие две и более замершие беременности в КАОП ГБУЗ СО "ЕКПЦ"	Прочие беременные в соответствии с прикреплением	Прочие беременные в соответствии с прикреплением, в том числе в рамках однодневного стационара

При сроках беременности 11-14 недель (при показателе копчико-теменного размера 45-84 мм) беременным женщинам проводится оценка антенатального развития плода с целью выявления задержки роста плода, риска преждевременных родов, риска преэклампсии, хромосомных аномалий (далее - ХА) и пороков развития плода (далее - ПРП). При сроках беременности и 19-21 и 30-34 недели проводится оценка антенатального развития плода с помощью ультразвукового исследования.

На первом этапе при сроке беременности 11-14 недель (при показателе копчико-теменного размера 45-84 мм) беременная женщина направляется в КАОП для проведения ультразвукового исследования (далее - УЗИ) врачами-специалистами, прошедшими повышение квалификации по проведению скринингового УЗИ беременных в I триместре (диагностике нарушений развития плода), и имеющими допуск (сертификат FMF), забора образцов крови для определения материнских сывороточных маркеров (ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А), свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (Free hCGP) и плацентарного фактора роста (P1GF)) с последующей логистической доставкой крови в соответствии с правилами забора и транспортировки крови при обследовании беременных на сывороточные маркеры (связанный с беременностью плазменный протеин А, свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина и плацентарный фактор роста), утвержденными настоящим приказом, в ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР".

В целях определения риска задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии, при сроке беременности 11-14 недель (при показателе копчико-теменного размера 45-84 мм) беременной женщине в условиях КАОП выполняется измерение роста, веса, среднего артериального давления в соответствии с правилами измерения среднего артериального давления, утвержденными настоящим приказом, ультразвуковое допплеровское исследование маточных артерий с определением пульсационного индекса, трансвагинальная ультразвуковая цервикометрия.

Результаты УЗИ оформляются по форме протокола скринингового УЗИ женщин в 11-14 недель беременности (при показателе копчико-теменного размера 45-84 мм) согласно форме протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 11-14 недель беременности (при показателе копчико-теменного размера 45-84 мм), утвержденной настоящим приказом, и выдаются на руки пациентке.

Образец крови с талоном-направлением на исследование сывороточных маркеров у женщины в 11-14 недель беременности (при показателе копчико-теменного размера 45-84 мм) с данными УЗИ для расчета рисков хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии, оформленным согласно форме приложения к направлению на пренатальный биохимический скрининг I триместра беременности (дополнительные сведения к единой форме направления, выдаваемого медицинскими организациями Свердловской области), утвержденной настоящим приказом, доставляются в ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР", где проводится биохимический анализ крови на уровень материнских сывороточных маркеров (ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А), свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (Free hCGP) и плацентарного фактора роста (P1GF)). На основании результатов анализа материнских сывороточных маркеров и информации талона-направления посредством программного обеспечения "Астрайя" осуществляется комплексный расчет индивидуального риска рождения ребенка с ХА, задержкой роста плода, а также риска преждевременных родов и преэклампсии.

Заключение по результатам расчета индивидуального риска направляется в КАОП и размещается в Автоматизированной системе "Региональный акушерский мониторинг" (далее - АС "РАМ").

В ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР" проводится скрининг на определение риска развития преэклампсии, задержки роста плода, преждевременных родов в режиме "Клиника одного дня" в рамках комплекса пренатальной диагностики I триместра с расчётом рисков в программе "Астрайя" консультантами врачами акушерами-гинекологами, ведущими прием, с выдачей заключения в этот же день, консультированием беременных женщин по результатам обследования в соответствии с протоколом консультирования беременной группы высокого риска по развитию ранней преэклампсии по результатам комплексного обследования в I-м триместре беременности в условиях ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР", утвержденным настоящим приказом, и назначением профилактических доз аспирина (150 мг с 12 недель по 36 неделю в ежедневном режиме на ночь), с оформлением добровольного согласия пациентки и определением дальнейшей тактики ведения беременности согласно клиническим рекомендациям и маршрутизации беременных.

Результаты УЗИ 19-21 неделю беременности оформляются по форме протокола ультразвукового исследования женщин в 19-21 неделю беременности, утвержденной настоящим приказом, и выдаются на руки пациентке.

Показания для активного направления в ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР" беременных женщин, прошедших ранний пренатальный скрининг в КАОП:

1. Высокий риск трисомии по хромосоме 21,18,13 (риск <1:100).

2. Пограничный риск трисомии по хромосоме 21,18,13 (риск от 1:101 до 1:250).

3. Повышение свободной бета-хорионического гонадотропина выше 4 МоМ в образцах крови, поступивших лабораторию пренатального скрининга из КАОП.

4. Снижение связанного с беременностью плазменного протеина А ниже 0,25 МоМ в образцах крови, поступивших в лабораторию пренатального скрининга из КАОП.

5. Несоответствие ультразвукового изображения плода критериям FMF, требующее проведения экспертного УЗИ и перерасчета риска из КАОП.

В случае установления высокого риска (1/100 и выше) задержки роста плода, преждевременных родов и преэклампсии определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется лечащим врачом акушером-гинекологом женской консультации на основе клинических рекомендаций. Беременные женщины Свердловской области группы высокого риска преэклампсии, преждевременных родов, задержки роста плода, консультируются очно или в режиме телемедицинской консультации в ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР", беременные города Екатеринбурга - в ГБУЗ СО "ЕКПЦ" в режиме телемедицинской консультации. Пациенткам группы высокого риска задержки роста плода, проводится ультразвуковая фето- и допплерометрия маточных артерий, начиная со срока гестации 24 недели в условиях КАОП или ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР". В случае повышения кривой скорости кровотока в маточных артериях, начиная со срока гестации 26 недель, рекомендуется динамическое наблюдение, контроль показателей фетометрии, оценка кровотока в артерии пуповины. Пациенткам группы высокого риска преждевременных родов проводится дополнительная ультразвуковая цервикометрия в сроке гестации 16 недель в условиях КАОП или ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР". Последующее динамическое наблюдение течения беременности данной категории женщин с целью профилактики осложнений для жительниц города Екатеринбурга проводится в акушерском дистанционном консультативном центре ГБУЗ СО "ЕКПЦ", для жительниц Свердловской области, за исключением жительниц города Екатеринбурга - в акушерском дистанционном консультативном центре в ГАУЗ "ОДКБ".

В случае выявления у беременной женщины высокого (1/100 и выше) риска по наличию ХА и/или ПРП по результатам скрининга при сроках беременности 11-14 недель, она приглашается по активному вызову в ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР", где осуществляется комплексный расчет индивидуального риска, уточнение диагноза, посредством повторного УЗИ с перерасчетом индивидуального риска рождения ребенка с ХА на основе данных повторно проведенного УЗИ.

В случае подтверждения высокого риска ХА и/или ПРП ассоциированных с ХА, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (аспирация/биопсия ворсин хориона) в ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР".

В случае выявления (подтверждения) высокого (1/100 и выше) риска ХА и/или при ПРП, ассоциированных с ХА, в сроке 19-21 неделя беременности, пациентке рекомендуется проведение инвазивного обследования (плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез).

По результатам генетического исследования проводится медико-генетическое консультирование врачом-генетиком ГАУЗ СО "КДЦ "ОЗМР" очно или в режиме ТМК. Протокол консультирования или ТМК размещается в АС "РАМ" или выдается на руки пациентке.

В случае подтверждения диагноза ХА и/или ПРП проводится перинатальный консилиум для определения дальнейшей тактики ведения беременности. Протокол перинатального консилиума размещается в АС "РАМ" и выдается на руки пациентке.