Приложение

Приложение
к Изменениям,
утвержденным Приказом
ТФОМС Пермского края
от 30.03.2021 N 191

"Приложение N 15
к Регламенту,
утвержденному Приказом
ТФОМС Пермского края
от 01.11.2018 N 505

                         Информация

                 для оформления счета на оплату

по                                                медицинской организации

_________________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

СМО (Фонд) ______________________________________________________________

          (полное наименование страховой медицинской организации, Фонда)

                 за __________________________ 20___ г.

                                 (месяц)

     1.  Численность  прикрепившихся  застрахованных  лиц  для   оказания

первичной  медико-санитарной  помощи  по   участковому     принципу, чел.

____________________.

     2.            Размер                         финансового обеспечения

фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктов, рассчитанный в  соответствии

с Приложением N 4 к Тарифному соглашению, рублей _______________.

     3.  Размер  финансового   обеспечения   МО   -     Фондодержателя на

прикрепившихся к МО - Фондодержателю застрахованных лиц,  рассчитанный  в

соответствии  с  пунктом  2   Методики   определения   дифференцированных

подушевых  нормативов  и  их  применения   для   расчета   финансирования

медицинских организаций при оказании медицинской  помощи  в  амбулаторных

условиях (далее - Методика), утвержденной  Приложением  N 2  к  Тарифному

соглашению,   с   учетом    результатов    проведенного    МЭК,    рублей

______________________________.

     4.  Результат  оценки   деятельности   МО-Фондодержателей   согласно

показателей,  установленных  Приложением  N 24  к  Тарифному  соглашению,

рублей _________________________.

     Справочно:   медицинская   помощь,   оказанная      прикрепившимся к

МО-Фондодержателю  застрахованным  лицам  в  рамках  размера  финансового

обеспечения МО-Фондодержателя на прикрепившихся  застрахованных  лиц,  на

сумму, всего рублей ____________________________,

     в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Всего случаев

     5. Стоимость услуг, оказанных прикрепившимся к МО  -  Фондодержателю

застрахованным лицам  в  МО  -  Исполнителях  (внешних  услуг)   с учетом

результатов    проведенного    МЭК,    на             сумму, всего рублей

________________________________________________________________________.

     в том числе:

N п/п	Наименование МО - исполнителя	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
		Всего случаев

     6. Задолженность МО перед СМО за предыдущие периоды, определенная  в

соответствии с пунктом 4 Методики, ________________________ рублей.

7. Финансовый результат, рублей _______________________________________.

(п. 3 + п. 4 - п. 5 - п. 6)

     8. Предъявлено к оплате  за  медицинскую  помощь,  не   включенную в

размер  финансового  обеспечения  МО  -  Фондодержателя,   а   также   за

медицинскую помощь, оказанную в амбулаторных условиях не прикрепившимся к

МО-Фондодержателю застрахованным лицам, с учетом результатов проведенного

МЭК, всего ___________________________ рублей,

     в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	2	3	4	5
1	За оказанную стоматологическую помощь	УЕТ
2	За оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях	Всего случаев
3	За медицинскую услугу при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований, перечисленных в пункте 7.2. Тарифного соглашения	Всего услуг
4	За медицинскую помощь, оказанную в Центрах здоровья	Всего случаев
5	За медицинскую помощь, оказанную в неотложной форме на дому	Всего случаев
6	За медицинскую помощь, оказанную выездной поликлиникой	Всего случаев
7	За проведенный диализ в амбулаторных условиях (без лекарственного обеспечения)	Всего случаев
8	За лекарственное обеспечение при оказании услуг диализа <*>	Всего случаев
9	За медицинскую помощь, оказанную в условиях дневного стационара <**>	Всего госпитализаций
		пациенто-дней
	в том числе за услуги диализа	Всего услуг
10	За медицинскую помощь, оказанную в условиях круглосуточного стационара госпитализаций	Всего госпитализаций
		койко-дней
	в т.ч. за высокотехнологическую медицинскую помощь	Всего госпитализаций
		койко-дней

     --------------------------------

     <*> Сумма средств на лекарственное обеспечение при  оказании  услуги

диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств   межбюджетного

трансферта бюджета  Пермского  края,  возмещается  ТФОМС   Пермского края

напрямую МО.

     <**> Без  учета  суммы  средств  на  лекарственное   обеспечение при

оказании услуг  диализа  (по  медицинским  показаниям)  за  счет  средств

межбюджетного трансферта бюджета Пермского края.

     9.    Численность    застрахованных     лиц,         прикрепленных к

МО-Фондодержателям, на территории обслуживания станции скорой медицинской

помощи     (отделения     скорой     медицинской         помощи), человек

______________________.

     10.  Размер  финансового  обеспечения  скорой  медицинской   помощи,

рассчитанный  в  соответствии  с  Методикой  расчета   дифференцированных

подушевых   нормативов   финансирования   скорой      медицинской помощи,

утвержденной  Приложением  N 17  к   Тарифному   соглашению,   с   учетом

результатов проведенного МЭК, _______________ рублей.

     Справочно:

     Скорая  медицинская  помощь,   включенная   в   размер   финансового

обеспечения скорой медицинской помощи по  дифференцированному  подушевому

нормативу, на сумму, всего рублей _________________:

     в том числе:

Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
Вызовов

     11. Предъявлено к оплате за оказанную скорую медицинскую помощь,  не

включенную в размер финансового обеспечения скорой медицинской помощи,  с

учетом результатов проведенного МЭК, в том числе:

N п/п	Наименование	Единица измерения	Объем, в единицах измерения	Сумма, рубли
1	2	3	4	5
1	За вызов при оказании скорой медицинской помощи с проведением тромболитической терапии бригадами СМП	вызовов
2	За вызов при оказании скорой медицинской помощи специализированными консультативными реанимационно-анестезиологическими бригадами	вызовов

     12.  Стоимость  лабораторных   услуг,   оказанных   централизованной

клинико-диагностической лабораторией, с учетом  результатов  проведенного

МЭК:

     12.1. для МО - заказчика с учетом результатов  проведенного  МЭК  на

сумму, всего рублей ____________________________________________________,

     в том числе по условиям оказания:

Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
1	2	3
круглосуточный стационар
дневной стационар
поликлиника
отказ от госпитализации
диспансеризация
профилактический осмотр
Всего

     12.2.  для  централизованной   клинико-диагностической   лаборатории

стоимость лабораторных услуг, оказанных по  направлению  МО-заказчика  на

сумму, всего рублей _____________________:

     в том числе по условиям оказания:

Наименование МО-заказчика	Условие оказания	Объем (услуг)	Сумма, рубли
МО 1	круглосуточный стационар
	дневной стационар
	поликлиника
	отказ от госпитализации
	диспансеризация
	профилактический осмотр
Всего по МО 1

13. Отклонено от оплаты на этапе МЭК, проведенного ТФОМС Пермского  края,

на сумму, всего рублей _________________________, в  том  числе  по  коду

дефекта 5.3.2.___________________________________________ рублей.

14. Итого для формирования счета на оплату в СМО  по  результатам   ФЛК и

идентификации,                        всего                        рублей

_________________________________________________________________________

                 (п. 2 + п. 7 + п. 8 (за искл. стр. 8) +

                     + п. 10 + п. 11 - п. 12.1 + п. 13)

15. Итого для формирования счета на оплату  в  ТФОМС  Пермского   края на

сумму, всего рублей ____________________________

                             (п. 8, стр. 8)

Руководитель _____________ (_________________)

Главный бухгалтер ________ (_________________)