Приложение N 2. Заявление об однократном бесплатном предоставлении земельного участка в собственность

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 4 февраля 2022 г. - Постановление главы Белогорского муниципального округа Амурской области от 24 декабря 2021 г. N 2094

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 26 марта,
24 декабря 2021 г.)

                                                Председателю МКУ КУМИ БМО

                                                Л.В. Агафоновой

                                                от ______________________

                                                _________________________

                                                      (фамилия, имя,

                                                   отчество заявителя)

                                                _________________________

                                                    (адрес проживания)

                                                телефон _________________

                                Заявление

         об однократном бесплатном предоставлении земельного

                          участка в собственность

     Прошу бесплатно предоставить земельный участок для на основании

_________________________________________________________________________

           (указать основание для бесплатного предоставления)

Сведения о составе семьи

N	Фамилия, имя, отчество члена семьи, дата рождения	Дата рождения	Адрес регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.

     Сообщение  заявителя,  содержащее  перечень всех зданий, сооружений,

расположенных на испрашиваемом земельном участке:

N	Наименование объекта	Правообладатель (и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адресный ориентир

    К заявлению приложены следующие документы:

     Результат предоставления муниципальной услуги (нужное подчеркнуть)

- получу лично

- прошу направить по почте ______________________________________________

                                     (указать почтовый адрес)

- по электронной почте __________________________________________________

                                       (указать e-mail)

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

                                        (указывается ФИО)

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения

       о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

     указываются в случае обращения представителя по доверенности),

оператору персональных данных - администрации Белогорского муниципального

округа, МКУ КУМИ Белогорского муниципального округа,  в  целях  получения

муниципальной услуги.

"__"__________________ ___ г.                 ______________________

         (дата)                                 (подпись заявителя)