Приложение N 2. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено. - Постановление главы Белогорского муниципального округа Амурской области от 26 марта 2021 г. N 300

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 26 марта 2021 г.)

                                   Председателю МКУ КУМИ БМО

                                   Л.В. Агафоновой

                                   от ___________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                       (наименование или Ф.И.О.)

                                   адрес: ______________________________,

                                   телефон: ____________, факс: ________,

                                   адрес электронной почты: _____________

                                   Реквизиты документа, удостоверяющего

                                   личность заявителя - паспорт

                                   серия ____________ N_________________,

                                   выдан __________ _____________________

                                   "__"_____________20___ года

                              Заявление

         о предварительном согласовании предоставления

                       земельного участка

     Прошу предварительно согласовать предоставление  земельного  участка

для _____________________________________________________________________

                     (цель использования)

расположенный ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (место расположения земельного участка)

в _______________________________________________________________________

                         (вид права)

Кадастровый номер земельного участка ____________________________________

Площадью ________________________________________________________________

            (в случае, если границы такого земельного участка

        подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом

      "О кадастровой деятельности"; кадастровый номер земельного

     участка или кадастровые номера земельных участков, из которых

       в соответствии с проектом межевания территории, со схемой

       расположения земельного участка предусмотрено образование

    испрашиваемого земельного участка, в случае, если сведения о таких

     земельных участках внесены в государственный кадастр недвижимости)

     Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

_________________________________________________________________________

   (из числа предусмотренных п. 2 ст. 39.3, ст. 39,5, п. 2 ст. 39.6

               или п. 2 ст. 39.10 Земельного кодекса РФ)

     Реквизиты  решения об утверждении проекта межевания территории, если

образование  испрашиваемого  земельного  участка  предусмотрено указанным

проектом

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения об изъятии земельного участка для государственных

или  муниципальных  нужд в случае, если земельный участок предоставляется

взамен    земельного    участка,    изымаемого  для  государственных  или

муниципальных нужд

_________________________________________________________________________

     Реквизиты    решения    об  утверждении  документа  территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в  случае,  если

земельный    участок    предоставляется    для    размещения    объектов,

предусмотренных документом и (или) проектом

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1)    копию    документа,    удостоверяющего    личность   заявителя

(заявителей),  являющегося  физическим лицом, либо личность представителя

физического или юридического лица;

     2)    копию   документа,  подтверждающего  полномочия  представителя

физического или юридического лица;

     3)    документы,  подтверждающие  право  заявителя  на  приобретение

земельного  участка  без  проведения  торгов  и предусмотренные перечнем,

утвержденным  приказом  Минэкономразвития  России  от  12.01.2015 N 1 "Об

утверждении    перечня  документов,  подтверждающих  право  заявителя  на

приобретение  земельного  участка  без проведения торгов" (за исключением

документов,  которые  должны  быть предоставлены в уполномоченный орган в

порядке межведомственного взаимодействия);

     4)    схема    расположения    земельного  участка  в  случае,  если

испрашиваемый   земельный  участок  предстоит  образовать  и  отсутствует

проект  межевания  территории,  в  границах  которой предстоит образовать

такой земельный участок;

     5)    подготовленные    некоммерческой    организацией,    созданной

гражданами,    списки  ее  членов  в  случае,  если  подано  заявление  о

предварительном  согласовании  предоставления  земельного  участка  или о

предоставлении  земельного  участка в безвозмездное пользование указанной

организации для ведения огородничества.

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указывается ФИО)

________________________________________________________________________,

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (номер основного документа, удостоверяющего его личность,

  сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе,

    указываются в случае обращения представителя по доверенности),

      оператору персональных данных - администрации Белогорского

   муниципального округа, МКУ КУМИ Белогорского муниципального округа,

                 в целях получения муниципальной услуги.

"___" ______________ ___ г.                      ________________________

           (дата)                                   (подпись заявителя)