Приложение N 3. Заявление заключении договора аренды, безвозмездного пользования, иного владения и (или) пользования муниципального имущества

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено. - Постановление главы Белогорского муниципального округа Амурской области от 26 марта 2021 г. N 294

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 26 марта 2021 г.)

                                 Председателю МКУ КУМИ БМО Л.В. Агафоново

                                 от _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ИНН:____________________________________

                                 ОГРН:___________________________________

                                 Адрес:__________________________________

                                 Паспорт:________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Тел.____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

        о заключении договора аренды, безвозмездного пользования,        

       иного владения и (или) пользования муниципального имущества       

     Прошу  заключить  договор  аренды, безвозмездного пользования, иного

владения и (или) пользования муниципального имущества по адресу _________

_________________________________________________________________________

                       (адрес, месторасположение)

техническая характеристика ______________________________________________

общая площадь _____________ кв м., для использования под ________________

_________________________________________________________________________

     Заявитель __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. - физического лица)

ОКПО ___________________ ИНН _______________ ОКОНХ ______________________

     Адрес (почтовый) юридического лица _________________________________

_________________________________________________________________________

     Юридический адрес юридического лица ________________________________

_________________________________________________________________________

     Паспортные данные физического лица, в том числе ИП _________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты:

     Наименование банка _________________________________________________

     БИК ______________, кор. счет _____________________________________,

расчетный счет _________________________________________________________,

     В лице _____________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью, должность)

     Основание  для  предоставления  преференций  или заключения договора

аренды,  безвозмездного  пользования,  иного владения и (или) пользования

муниципального  имущества  без  торгов  в соответствии со ст. 17.1 и ч. 4

ст. 53 Федерального закона N 135-ФЗ от 26.07.2011 _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписывая  настоящее  заявление,  я  в  соответствии  с Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" бессрочно даю

согласие  на  обработку  (с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных,  а  также на передачу такой информации

третьим  лицам,  в  случаях, установленных действующим законодательством)

персональных  данных  (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения,

место    рождения,   адрес,  семейное  положение,  социальное  положение,

имущественное   положение,  образование,  профессия,  другая  информация,

относящаяся  к субъекту персональных данных, иной информации, относящейся

прямо  или  косвенно  к  физическому  лицу)  своих,  персональных  данных

представляемого _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (указывается ФИО)

________________________________________________________________________,

документ удостоверяющий личность ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате

 выдачи указанного документа и выдавшем его органе, указываются в случае

обращения представителя по доверенности), оператору персональных данных -

 администрации Белогорского муниципального округа, МКУ КУМИ Белогорского

     муниципального округа, в целях получения муниципальной услуги.

"_____" ________________ ____ г.                _________________________

             (дата)                             (М.П., подпись заявителя)