Приложение 4. Бланк межведомственного запроса о предоставлении документа

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги

                     Бланк межведомственного запроса                     

                       о предоставлении документа                       

Запрос о предоставлении

информации/сведений/документа

     (нужное подчеркнуть)

     Уважаемый (ая) ____________________________________________________!

     Прошу        Вас        предоставить       (указать    запрашиваемую

информацию/сведения/акт) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

в целях предоставления государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать наименование услуги и правовое основание запроса)

_________________________________________________________________________

               (указать ФИО получателя услуги полностью),

на основании следующих сведений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать сведения в составе запроса)

     Ответ прошу направить в срок до ___________.

     К запросу прилагаются:

1. ______________________________________________________________________

         (указать наименование и количество экземпляров документа)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

C уважением,

Д.В. Инюточкин                                          _________________

(Ф.И.О.)                                                    (подпись)

исп. ______________________

тел. ______________________