Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                        От ______________________________

                                        ________________________________,

                                           (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                        проживающего по адресу: _________

                                        ________________________________,

                                        телефон: _______________________,

                                        паспорт: ________________________

                                        _________________________________

                                        серия, номер, кем и когда выдан

                                Заявление

    Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна (попечителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество недееспособного, ограниченно

                          дееспособного гражданина)

по следующим причинам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "__" ____________ ____ г.               Подпись ____________________

Зарегистрировано "__" ____________ 20__ г. N ____

Главный специалист        ___________________

(должность специалиста)        (подпись)          (расшифровка подписи)