Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 1 к Положению

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Я, _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

"__" _______________ года рождения, прошу предоставить мне единовременную

денежную выплату.

_______________ серия ____________ номер ________________________________

(сведения о документе, удостоверяющем личность педагогического работника)

выдан ___________________________________________________________________

                       (кем и когда выдан документ)

_________________________________________________________________________

ИНН __________________________ СНИЛС ____________________________________

_______________________ серия ______________ номер ______________________

 (сведения о документе, подтверждающем наличие высшего профессионального

                         (среднего) образования)

выдан ___________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан документ)

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

     Занимаемая должность ______________________________________________.

     Дата заключения трудового договора "___" ____________ 20_____ г.

     Адрес места жительства: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер телефона: ___________________________________________________.

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить

_________________________________________________________________________

      (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

     Я, ____________________________________________________ уведомлен(а)

                       (Ф.И.О. полностью)

об ответственности за достоверность и полноту представляемых  сведений  и

документов,    являющихся  основанием   для   назначения    выплат,    об

информировании администрации Белогорского  муниципального  округа  (отдел

учета и отчетности) при смене кредитной организации, закрытии (изменении)

лицевого счета, о досрочном  расторжении договора,  указанного в п. 2.1 и

(или) п. 2.2.

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Я, _________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. полностью)

даю согласие на  использование и обработку  моих  персональных  данных  в

объеме, необходимом для рассмотрения моего заявления, по существу.

     Срок    действия    моего  согласия  считать  бессрочным  с  момента

подписания  данного  заявления.  Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     О  принятом решении прошу уведомить меня путем (нужное подчеркнуть и

указать необходимые реквизиты):

     - по телефонному номеру: ___________________________________________

     - по электронной почте (Е-mail): ___________________________________

     - направления почтовой корреспонденции на адрес: ___________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________

                                                    (подпись заявителя)