Приложение N 11. Единый акт о реализации Концессионного соглашения

Приложение N 11
к концессионному соглашению
N___ от "___" ________ 2021 г.

ФОРМА

                              Единый акт

                о реализации Концессионного соглашения

                            за 20____ год

Дата подписания: __________                                     г. Тамбов

     Муниципальное  образование  городской округ - город Тамбов, от имени

которого  выступает ___________________, в лице ___________, действующего

на  основании  Устава  муниципального  образования  Городской округ город

Тамбов  Тамбовской  области,  именуемое в дальнейшем "Концедент", с одной

стороны, ______________________________________ в лице _________________,

действующего   на   основании   _________________________,   именуемое  в

дальнейшем "Концессионер", с другой стороны,

     Субъект Российской Федерации "Тамбовская область", от имени которого

выступает __________________________, действующий на основании __________

Тамбовской области, именуемый в дальнейшем "Субъект",

совместно  именуемые  в  дальнейшем "Стороны", составили настоящий акт об

исполнении   мероприятия,   предусмотренного  концессионным  соглашением,

заключенным   [дата]   в   отношении  централизованных  систем  холодного

водоснабжения и водоотведения, находящихся в собственности муниципального

образования _______ (далее - Соглашение):

     1. Перечень объектов имущества, созданного или реконструированного в

отчетном финансовом году:

Наименование объекта	Реквизиты документов, подтверждающих ввод в эксплуатацию Объекта	Реквизиты Акта о выполнении мероприятия	Стоимость мероприятий (с НДС)
1. 2...

     2. Перечень  имущества,  подлежащего  исключению  из состава объекта

Соглашения и (или) иного имущества:

N	Наименование Объекта	Адрес ед. Объекта	Год постройки	Общая площадь	Балансовая стоимость	Остаточная стоимость
1.

     3.  Информация  об  инвестициях  в  создание и реконструкцию объекта

Соглашения  и  иного имущества за отчетный финансовый год (за весь период

действия  Соглашения  - в случае составления Единого акта при прекращении

Соглашения):

     а)  Размер  затрат Концессионера на создание и реконструкцию объекта

Соглашения  за  отчетный  финансовый  год (размер фактически понесенных и

документально  подтвержденных  расходов  Концессионера  на мероприятия по

созданию   и  (или)  реконструкцию  объекта  Соглашения,  предусмотренные

инвестиционной         программой        Концессионера)        составляет

___________________ (___________________________________) руб.

     б)  Размер  затрат Концессионера на создание и реконструкцию объекта

Соглашения  за  период  с  момента  подписания Соглашения и до 31 декабря

отчетного финансового года (даты расторжения/окончания Соглашения) размер

фактически    понесенных    и   документально   подтвержденных   расходов

Концессионера  на  мероприятия  по созданию и (или) реконструкцию объекта

Соглашения,  предусмотренные  инвестиционной  программой  Концессионера))

составляет

___________________ (___________________________________) руб.

     4.  Информация  о  достижении  Концессионером  плановых  показателей

деятельности:

     а) Централизованная система холодного водоснабжения:

N п/п	Наименование показателя	Данные, используемые для установления показателя	Единица измерения	Значение показателя
				план	факт
1	2	3	4	5	6
1.	Показатели качества питьевой воды	Доля проб питьевой воды, подаваемой с источников водоснабжения, водопроводных станций или иных объектов централизованной системы водоснабжения в распределительную водопроводную сеть, не соответствующих установленным требованиям, в общем объеме проб, отобранных по результатам производственного контроля качества питьевой воды	%
		Доля проб питьевой воды в распределительной водопроводной сети, не соответствующих установленным требованиям, в общем объеме проб, отобранных по результатам производственного контроля качества питьевой воды	%
2.	Показатель надежности и бесперебойности холодного водоснабжения	Количество перерывов в подаче воды, зафиксированных в местах исполнения обязательств организацией, осуществляющей холодное водоснабжение, по подаче холодной воды, возникших в результате аварий, повреждений и иных технологических нарушений на объектах централизованной системы холодного водоснабжения, принадлежащих организации, осуществляющей холодное водоснабжение, в расчете на протяженность водопроводной сети в год	ед./км
3.	Показатели энергетической эффективности	Доля потерь воды в централизованных системах водоснабжения при транспортировке в общем объеме воды, поданной в водопроводную сеть	%
		Удельный расход электрической энергии, потребляемой в технологическом процессе подготовки питьевой воды, на единицу объема воды, отпускаемой в сеть	кВт*ч/куб. м
		Удельный расход электрической энергии, потребляемой в технологическом процессе транспортировки питьевой воды, на единицу объема транспортируемой питьевой воды	кВт*ч/куб. м

     б) Централизованная система водоотведения

N п/п	Наименование показателя	Данные, используемые для установления показателя	Единица измерения	Значение показателя
				план	Факт
1	2	3	4	5	6
1.	Показатель надежности и бесперебойности водоотведения	Удельное количество аварий и засоров в расчете на протяженность канализационной сети в год	ед./км
2.	Показатель качества очистки сточных вод	Доля сточных вод, не подвергающихся очистке, в общем объеме сточных вод, сбрасываемых в централизованные общесплавные или бытовые системы водоотведения	%
		Доля поверхностных сточных вод, не подвергающихся очистке, в общем объеме поверхностных сточных вод, принимаемых в централизованную ливневую систему водоотведения	%
		Доля проб сточных вод, не соответствующих установленным нормативам допустимых сбросов, лимитам на сбросы, рассчитанная применительно к видам централизованных систем водоотведения раздельно для централизованной общесплавной (бытовой) и централизованной ливневой систем водоотведения	%
3.	Показатели энергетической эффективности	Удельный расход электрической энергии, потребляемой в технологическом процессе транспортировки сточных вод, на единицу объема транспортируемых сточных вод	кВт*ч/куб. м
		Удельный расход электрической энергии, потребляемой в технологическом процессе очистки сточных вод	кВт*ч/куб. м

     в) Централизованная система холодного водоснабжения до сетей 3-х лиц

N п/п	Наименование показателя	Данные, используемые для установления показателя	Единица измерения	Значение показателя
				план	факт
1	2	3	4	5	6
1.	Показатели качества питьевой воды	Доля проб питьевой воды, подаваемой с источников водоснабжения, водопроводных станций или иных объектов централизованной системы водоснабжения в распределительную водопроводную сеть, не соответствующих установленным требованиям, в общем объеме проб, отобранных по результатам производственного контроля качества питьевой воды	%
		Доля проб питьевой воды в распределительной водопроводной сети, не соответствующих установленным требованиям, в общем объеме проб, отобранных по результатам производственного контроля качества питьевой воды	%
2.	Показатель надежности и бесперебойности холодного водоснабжения	Количество перерывов в подаче воды, зафиксированных в местах исполнения обязательств организацией, осуществляющей холодное водоснабжение, по подаче холодной воды, возникших в результате аварий, повреждений и иных технологических нарушений на объектах централизованной системы холодного водоснабжения, принадлежащих организации, осуществляющей холодное водоснабжение, в расчете на протяженность водопроводной сети в год	ед./км
3.	Показатели энергетической эффективности	Доля потерь воды в централизованных системах водоснабжения при транспортировке в общем объеме воды, поданной в водопроводную сеть	%
		Удельный расход электрической энергии, потребляемой в технологическом процессе подготовки воды, на единицу объема воды, отпускаемой в сеть	кВт*ч/куб. м
		Удельный расход электрической энергии, потребляемой в технологическом процессе транспортировки питьевой воды, на единицу объема транспортируемой питьевой воды	кВт*ч/куб. м

     г) Централизованная система водоотведения от сетей 3-х лиц

N п/п	Наименование показателя	Данные, используемые для установления показателя	Единица измерения	Значение показателя
				план	Факт
1	2	3	4	5	6
1.	Показатель надежности и бесперебойности водоотведения	Удельное количество аварий и засоров в расчете на протяженность канализационной сети в год	ед./км
2.	Показатель качества очистки сточных вод	Доля сточных вод, не подвергающихся очистке, в общем объеме сточных вод, сбрасываемых в централизованные общесплавные или бытовые системы водоотведения	%
		Доля поверхностных сточных вод, не подвергающихся очистке, в общем объеме поверхностных сточных вод, принимаемых в централизованную ливневую систему водоотведения	%
		Доля проб сточных вод, не соответствующих установленным нормативам допустимых сбросов, лимитам на сбросы, рассчитанная применительно к видам централизованных систем водоотведения раздельно для централизованной общесплавной (бытовой) и централизованной ливневой систем водоотведения	%
3.	Показатели энергетической эффективности	Удельный расход электрической энергии, потребляемой в технологическом процессе транспортировки сточных вод, на единицу объема транспортируемых сточных вод	кВт*ч/куб. м
		Удельный расход электрической энергии, потребляемой в технологическом процессе очистки сточных вод	кВт*ч/куб. м

Концедент:                 Концессионер:        Субъект:

___________/М.Ю. Косенков/ __________/________/ ___________/А.В. Никитин/