Приложение 2. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

Приложение 2
к приказу
Минобрнауки РС (Я)
от 1 апреля 2021 г. N 01-03/487

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование аккредитующего органа)

от ______________________________________________________________________

      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина

                            или доверенного лица)

     Доверенность уполномоченного лица от "__" ___________ ___ г. N _____

                               (если заявление подается доверенным лицом)

Дата рождения:

Д

Д

.

М

М

.

Г

Г

Пол:

Мужской

Женский

Документ, удостоверяющий личность: ___________ серия ________ N _________

выдан ______________________________________________________ код_________

                 (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "_______" ________________ ______ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. __________________________

ул. ______________________________ дом ______ корпус _____ квартира _____

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. ______________

ул. ______________________________ дом ______ корпус _____ квартира _____

Контактный телефон: _____________________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя**:

при проведении  государственной итоговой  аттестации  (ГИА)  в  следующем

месте (местах) проведения ГИА:

	пункте проведения экзаменов (ППЭ)	_______________ (указать N)	_________________ (указать даты)
	региональном центре обработки информации (РЦОИ)		________________ (указать даты)
	месте работы предметных комиссий (ПК)		________________ (указать даты)
	месте работы конфликтной комиссии (КК)		________________ (указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА
	с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

     Населенный  пункт,  на  территории   которого  будет  осуществляться

общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА*:

_________________________________________________________________________

                 (указать наименование населенного пункта)

     Удостоверяю  ознакомление   с  Порядком  проведения  государственной

итоговой  аттестации  по   образовательным   программам  среднего  общего

образования,  утвержденным  приказом  Министерства просвещения Российской

Федерации и  Федеральной  службы  по надзору  в сфере образования и науки

N 190/1512   от 07.11.2018   (зарегистрирован   в   Министерстве  юстиции

Российской Федерации 10.12.2018, регистрационный N 52952):

_________________________________________________________________________

                     (подпись заявителя/расшифровка)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие)* у меня и (или) моих близких родственников* личной заинтересованности в результате аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя:

(* ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя ___________________________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

	Лично в аккредитующем органе
	через доверенное лицо в аккредитующем органе

                                      Дата "_____" __________ ________ г.

------------------------------

* для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий)

** Места осуществления общественного наблюдения, форма осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий) определяются аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов.

В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с гражданином (доверенным лицом) изменение мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, не позднее дня принятия решения об аккредитации указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.