Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального образования городского округа "Усинск" Республики Коми от 31 марта 2021 г. N 389 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прием детей в организации дополнительного образования" муниципальными организациями дополнительного образования, расположенными на территории муниципального образования городского округа "Усинск" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Прием детей в организации дополнительного образования" муниципальными организациями дополнительного образования, расположенными на территории муниципального образования городского округа "Усинск"
- Приложение. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)
Приложение. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)
Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием детей в организации
дополнительного образования" муниципальными
организациями дополнительного образования,
расположенными на территории
муниципального образования
городского округа "Усинск"
Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
(рекомендуемая)
Данные заявителя
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
|||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
|
Улица |
|
|||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Адрес места жительства заявителя
|
Индекс |
|
Регион |
|
|||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
|
Улица |
|
|||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
|
Контактные данные |
|
|
|
Заявление
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные ребенка
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
|
Серия и номер документа, удостоверяющего личность (свидетельство о рождении/паспорт) |
|
|
Дата рождения |
|
|
Адрес регистрации/проживания |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
|
Фамилия |
|
|
Имя |
|
|
Отчество |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
|
Вид |
|
|||
|
Серия |
|
Номер |
|
|
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
|
Улица |
|
|||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
|
Индекс |
|
Регион |
|
|||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
|
Улица |
|
|||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|
|
Контактные данные телефон/электронный адрес) |
|
С дополнительной общеобразовательной программой, Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, условиями предоставления, использования, прекращения действия сертификата дополнительного образования, Правилами персонифицированного финансирования, другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности МОДО ознакомлен(а).
Даю согласие на обработку персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Представлены следующие документы
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
___________________ _________________________
Дата Подпись/ФИО