Приложение N 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное пользование под существующими объектами недвижимости

Приложение N 4
к Административному регламенту

Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное пользование под существующими объектами недвижимости
	В администрацию Неманского городского округа

Заявление

Я,
	(полностью Ф.И.О. (последнее указывается при наличии) заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии			N	,	код подразделения	,
,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан	"___" ________	г.	,
	(когда выдан)		(кем выдан)
проживающий(ая) по адресу
		(полностью адрес регистрации по месту жительства)
			, контактный телефон		,
действующий(ая) по доверенности от			"__" _______ 20___ г._______________________________
			(указываются реквизиты доверенности)
по иным основаниям
		(наименование и реквизиты документа)
от имени
	(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)
проживающего(ей) по адресу
		(полностью адрес регистрации по месту жительства)

Прошу предоставить:
		в безвозмездное пользование
		бесплатно в личную собственность
		бесплатно в долевую собственность с лицом (лицами), указанным(ыми) в приложении
к заявлению,
с целью использования под
			(вид разрешенного использования участка)
земельный участок с кадастровым номером				,
расположенный по адресу: город Калининград,
(адрес земельного участка)

Решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка -
(заполняется, если принималось)
	от "___" _________ 20___ года N ______
(вид решения - постановление или распоряжение)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в принятии заявления получил(а).

"___" ____________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
		1) направить в виде бумажного документа почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
		2) выдать в виде бумажного документа при личном обращении
		3) направить в виде ссылки на электронный документ, размещенный на официальном сайте
Администрации, по адресу электронной почты
				(указать адрес)
		4) направить в виде электронного документа по адресу электронной почты
		(указать адрес)
При выборе способа выдачи результата предоставления муниципальной услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного должен быть указан способ выдачи результата 1 или 2.
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный Администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению Администрации может быть направлена дополнительная информация.
(подпись заявителя)				(фамилия, инициалы)
Вход. N_________, дата _________________