Приложение N 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное пользование под существующими объектами недвижимости

Приложение N 3
к Административному регламенту

Заявление о предоставлении муниципальной услуги по предоставлению земельных участков в постоянное (бессрочное) пользование, в собственность бесплатно, в безвозмездное пользование под существующими объектами недвижимости
	В администрацию Неманского городского округа

Заявление

,
(полное фирменное наименование юридического лица)
ОГРН					ИНН	,
местонахождение организации:
,
в лице		,
		(Ф.И.О. (последнее - при наличии) полностью)
контактный телефон					, действующего(ей) от имени юридического лица
		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени
юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
		на основании доверенности
				(указываются реквизиты доверенности)
Прошу предоставить мне:
		в постоянное (бессрочное) пользование
		в собственность бесплатно
		в безвозмездное пользование
с целью использования под
				(вид разрешенного использования участка)
земельный участок с кадастровым номером				,
расположенный по адресу: город Калининград,
(адрес земельного участка)

Решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка -
(заполняется, если принималось)
	от "___" _________ 20___ года N ______
(вид решения - постановление или распоряжение)

Сведения, необходимые для предоставления муниципальной услуги и содержащиеся в документах, находящихся в структурных подразделениях Администрации или подведомственных им муниципальных организациях, органах государственной власти или подведомственных им организациях:

договор
(указать наименование договора, его номер и дату, наименование учреждения, организации, где находится договор)

Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

Расписку в принятии заявления получил(а).

"___" ____________ 20___ г. "____" ч. "____" мин.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
		1) направить в виде бумажного документа почтовым отправлением по адресу
		(указать адрес)
		2) выдать в виде бумажного документа при личном обращении
		3) направить в виде ссылки на электронный документ, размещенный на официальном сайте
Администрации, по адресу электронной почты
				(указать адрес)
		4) направить в виде электронного документа по адресу электронной почты
		(указать адрес)
При выборе способа выдачи результата предоставления муниципальной услуги 3 или 4 обязательно в качестве дополнительного должен быть указан способ выдачи результата 1 или 2.
Я, получатель муниципальной услуги, принимаю на себя весь и любой риск использования электронной почты при возможности любых злоумышленных действий третьих лиц, в том числе мошенничества, неуполномоченного доступа к сведениям, содержащимся в информации, разглашения информации, а также утраты такой информации до ее получения, вызванной сбоями в работе электронной почты, оборудования, используемого для передачи электронных сообщений, и/или каналов электронной передачи данных, не зависящих от администрации. Соглашаюсь, что должным доказательством факта и даты при предоставлении информации посредством электронной почты является электронная копия отправленного сообщения и/или электронные записи в журналах действий программного обеспечения. Соглашаюсь, что на предоставленный Администрации в рамках предоставления муниципальной услуги адрес электронной почты по усмотрению Администрации может быть направлена дополнительная информация.
(подпись заявителя)				(фамилия, инициалы)
Вход. N_________, дата _________________