Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории Киржачского района

Приложение N 4
к административному регламенту

                                     В администрацию Киржачского района

                                            Владимирской области

от "___" _________ 20___г. N___

                                                    адрес

                               Заявление <11>

о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного

наследия местного (муниципального) значения, расположенного на территории

                           Киржачского района:

      Научно-исследовательские и изыскательские работы на объекте

      ___________________________________________________________

                          культурного наследия

      ___________________________________________________________

Заявитель      __________________________________________________________

               __________________________________________________________

                 (полное наименование юридического лица с указанием его

                        организационно-правовой формы или фамилия,

                          имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (город)

улица ___________________________ д. ____ корп./стр. _____ офис/кв. _____

 Почтовый адрес заявителя:

     (Индекс)                 (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (город)

улица ___________________________ д. ____ корп./стр. _____ офис/кв. _____

Контактный телефон:

(включая код города)  _______________________ факс ______________________

Сайт/эл. почта: _________________________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Прошу  рассмотреть  документацию  для  выдачи  разрешения  на  проведение

работ    по    сохранению    объекта    культурного    наследия  местного

(муниципального)   значения,  расположенного  на  территории  Киржачского

района:

Наименование   и   категория   историко-культурного    значения   объекта

культурного наследия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (город)

улица ___________________________ д. ____ корп./стр. _____ офис/кв. _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (указать перечень работ <12>)

Заказчиком работ является:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического

лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество

                       - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (город)

улица ___________________________ д. ____ корп./стр. _____ офис/кв. _____

Прошу  принятое  решение  (разрешение о выдаче  или  об  отказе в  выдаче

разрешения  на  проведение   научно-исследовательских   и  изыскательских

работ на Объекте) (нужное отметить - "V"):

	выдать лично <13>
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение: <14>

	копия договора на разработку проектной документации по сохранению
	объекта культурного наследия в		экз. на			л.
	схемы (графический план), изображающие места проведения натурных
	исследований в виде шурфов и зондажей в				экз. на				л.

(Должность)		(Подпись)	М.П.	(Ф.И.О. полностью)

<11>  Для   юридического   лица   заполняется  на  бланке  организации  и

подписывается руководителем.

<12>  Указывается  конкретный  вид  работы  в  соответствии  с  проектной

документацией  и  лицензией  на  проведение  работ по сохранению  объекта

культурного наследия.

<13>  Необходимо  при  себе  иметь   документ,   удостоверяющий  личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке.

<14>  Нужное отметить - "V".