Приложение. Форма подписного листа

Приложение

к Порядку реализации правотворческой

инициативы граждан на территории

муниципального образования города

Ставрополя Ставропольского края

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем правотворческую инициативу о внесении на рассмотрение ___________________________

            (наименование органа местного самоуправления

______________________________________________________________

            или должностного лица местного самоуправления)

______________________________________________________________

       (наименование проекта муниципального правового акта)

______________________________________________________________

и согласны на обработку персональных данных, предоставленных ниже, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в органе местного самоуправления или должностным лицом местного самоуправления города Ставрополя, в компетенцию которого входит принятие такого муниципального правового акта, на срок рассмотрения правотворческой инициативы.

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Адрес места жительства, номер телефона	Серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина	Сведения об определении лица уполномоченным представителем	Дата подписания	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _______________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,

______________________________________________________________

    адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта

           или иного документа, удостоверяющего личность

______________________________________________________________

                  лица, собирающего подписи)

______________________________________________________________.

                         (подпись и дата)