Приложение 4

Приложение 4
к приказу министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 11.03.2021 N 35

"Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 28 марта 2016 г. N 50

Форма заявления о предоставлении сведений о лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

В министерство промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области

Заявление
о предоставлении сведений о лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Заявитель (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель, физическое лицо)

________________________________________________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя или физического лица)

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии:

________________________________________________________________________________

(сведения о лицензии - регистрационный N, дата предоставления)

________________________________________________________________________________

(дополнительная информация (если имеется): полное наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Форма получения сведений:*

___ выписка из реестра лицензий;

___ копия акта о предоставлении лицензии.

Способ получения сведений:**

___ электронный документ;

___ на бумажном носителе, вручаемом лично;

___ на бумажном носителе, направляемом заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

________________________________________________________________________________

(контактный телефон)

________________________________________________________________________________

(почтовый адрес получателя сведений (с указанием почтового индекса)***

За предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе установлена плата 3 000 рублей

* Выбрать форму получения

** Выбрать способ получения

*** Заполняется при получении сведений на бумажном носителе, направляемом заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя, физическое лицо	_________	________________
	(подпись)	(ФИО)

МП (при наличии)

"___" _____________ 20__ г. ".