Приложение 3

Приложение 3
к приказу министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 11.03.2021 N 35

"Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 28 марта 2016 г. N 50

Форма заявления о прекращении деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации ломачерных металлов, цветных металлов

В министерство промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области

Заявление
о прекращении деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Заявитель (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

________________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

________________________________________________________________________________

(ОГРН, ОГРНИП; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ и об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП (дата документа)

________________________________________________________________________________

(ИНН, данные документа о постановке на учет в налоговом органе (дата документа)

________________________________________________________________________________

(сведения о лицензии - регистрационный N, дата предоставления)

Прекращает деятельность по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

________________________________________________________________________________

(дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности)

________________________________________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Форма и способ получения уведомления о прекращении действия лицензии:*

___ электронный документ;

___ на бумажном носителе, вручаемом лично;

___ на бумажном носителе, направляемом заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

* Выбрать форму и способ получения

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя	_________	________________
	(подпись)	(ФИО)

МП (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.".