Приложение 2

Приложение 2
к приказу министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 11.03.2021 N 35

"Утверждена
приказом министерства промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области
от 28 марта 2016 г. N 50

Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

В министерство промышленности,
торговли и предпринимательства
Нижегородской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Заявитель (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

________________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное, фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

________________________________________________________________________________

(ОГРН, ОГРНИП; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ и об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП (дата документа)

________________________________________________________________________________

(ИНН, данные документа о постановке на учет в налоговом органе (дата документа)

Прошу переоформить лицензию регистрационный N _____ от _______ на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов в связи с (указать причину переоформления лицензии):

	реорганизацией юридического лица в форме преобразования
	реорганизацией юридических лиц в форме слияния
	изменением наименования юридического лица, фамилии (имени) и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
	изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
	изменением адреса места нахождения юридического лица или адреса места жительства индивидуального предпринимателя
	дополнением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности адресами, не предусмотренными лицензией
	дополнением перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, видами работ не предусмотренными лицензией
	прекращением деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренными лицензией
	прекращением деятельности по отдельным видам работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренных лицензией

________________________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в ЕГРЮЛ или в ЕГРИП) (ГРН, дата документа)**

Сведения о дополняемых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности:**

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Сведения о новых работах, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности:**

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

________________________________________________________________________________

(сведения, подтверждающие наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (реквизиты документов: наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)**

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность (дата фактического прекращения):***

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Выполняемые работы, которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности (дата фактического прекращения):***

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

Заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов: 1. 2.

________________________________________________________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Информацию по вопросам переоформления лицензии прошу направлять в электронной форме (в случае, если информация необходима заявителю) ___________________________________________

Форма и способ получения уведомления о переоформлении лицензии и выписки из реестра лицензий (в случае необходимости получения выделить):****

___ электронный документ;

___ на бумажном носителе, вручаемом лично;

___ на бумажном носителе, направляемом заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В заявлении указываются новые сведения о заявителе, подтверждающие причину переоформления лицензии.

* Заполняется при изменении данных о юридическом лице или индивидуальном предпринимателе

** Заполняется при намерении лицензиата дополнить адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности адресами, не предусмотренными лицензией, либо при намерении лицензиата дополнить перечень выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, новыми работами, не предусмотренными лицензией

*** Заполняется в случае прекращения осуществления лицензируемого вида деятельности по адресам, предусмотренных лицензией, либо прекращения выполнения работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, предусмотренных лицензией

**** Выбрать форму и способ получения

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель заявителя	_________	________________
	(подпись)	(ФИО)

МП (при наличии)

"___" _____________ 20__ г.".